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86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico
El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.
En trauma hay 4 preguntas esenciales:
- ¿Cuál es el problema del paciente?
- ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
- ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
- ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?
De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:
- Detener el sangrado
El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.
- Restablecer el volumen circulante
La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.
- Mantener la composición normal de la sangre
El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.
La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.
El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!
A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:
- Resucitación controlada con cristaloides
- Resuscitación hemostática con productos sanguíneos
- Control inmediato del sangrado
JAMA 2015 (PROPPR) - Transfundir 1:1:1
El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.
Sangre... ¡ahora!