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76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3
Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.
Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.
Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.
Control de Daño vs. Control Definitivo
En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.
Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.
Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.
No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.
La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.
Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)
En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.
Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.
Carga cognitiva durante el paro cardiaco
La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.
Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.
Dominio avanzado de destreza básica
La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.
Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.
Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART)
Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.
Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:
- Tubo laríngeo: 90.3%
- Tubo traqueal: 51.6%
En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:
- 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
- Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
- Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer (1.8% vs 0.7%)
- Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
- Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)
No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.
Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%
En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito.
Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.
Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.
Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.
Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.
Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.
En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.
Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2)
Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.
¿Esto me aplica a mi?
Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: "esto no me aplica porque yo intubo mejor".
Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.
Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!
No se está comparando los dispositivos sino las estrategias
Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo "nuevo". Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.
Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.
Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.
El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.
Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?
Ambas estrategias tienen el mismo resultado.
La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.
"Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss
Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).
https://youtu.be/OM_um-6OydE
En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:
¿Estudios que buscan no-inferioridad?
Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.
Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.
Equivalencia: Los tratamientos son comparables.
No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.
En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.
https://youtu.be/ht7L-1lKBYs
Conclusiones
ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.
La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.
Referencias
Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)", First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.
Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)", First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.
Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)", First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.
https://theresusroom.co.uk/airways-2/
https://first10em.com/benger2018/