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71: Las respiraciones agonales y el paro cardiaco de etiología cardiaca
Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones.
El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón.
Respiraciones agonales sugieren etiología cardiacaEl paro cardiaco no es un diagnóstico...es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado).
Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés).
Las respiraciones agonales están asociadas a un paro cardiaco debido a una etiología cardiaca, por ejemplo, una arritmia ventricular súbita. Este paciente puede tener excelentes oportunidades de sobrevivencia si tiene una arritmia ventricular y se desfibrila inmediatamente.
El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice "Es importante reconocer la fase eléctrica".
Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR).
Desfibrilación temprana durante fase eléctrica
La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente.
Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase.
Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas.
Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED.
La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente.
La perfusión durante fase circulatoriaLa segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco.
Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación.
La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación.
La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa.
La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos.
La fase metabólicaLa fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil.
Es importante reconocer la fase eléctrica
Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfonoLa mejor oportunidad de sobrevivencia la tienen los pacientes que reciben RCP por testigos en la escena. La mejor forma de lograr que más personas realicen RCP en el momento en que presencian el paro cardiorrespiratorio es que el despachador del servicio de emergencias médicas le provea instrucciones por teléfono de cómo realizar la RCP / CPR tan pronto se reconoce que se está atendiendo un caso de muerte súbita.
Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar.
En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó "¿Está respirando?", y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente "sí", y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, "sí, pero boquea". El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo.
Probablemente sea mejor preguntar "¿está respirando bien?".
https://youtu.be/88uCTEmuuGI
En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable.
https://youtu.be/w32PUDL2lb8
Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiacaEste estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos.
Es importante aprender RCPECCtrainings LLC ofrece adiestramientos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, certificados por la American Heart Association en Puerto Rico. Nuestros cursos para el público en general incluyen el Heartsaver First Aid CPR AED. Para los profesionales de la salud, ofrecemos el Basic Life Support y el Advanced Cardiovascular Life Support.
Referenciashttps://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957217307499
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16893704
https://www.emsworld.com/article/10321204/cardiac-arrest-management-part-1
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717391453?via%3Dihub