Cada semana encontrarás un episodio nuevo con la información fundamental para mantenerte al día en todo lo relacionado a emergencias y cuidado crítico, traído a ustedes por Emergency & Critical Care Trainings LLC. Visite a nuestra página en www.eccpodcast.com e inscríbase en nuestra revista semanal para mantenerse al día de todos los anuncios!
Ep. 15 - Cómo saber si la vía aérea es un LIMON
Introducción
Hoy día uno de los mejores métodos para realizar la intubación endotraqueal de emergencia en un paciente consciente y respirando es la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, este procedimiento puede tener complicaciones. Es importante poder anticiparlas y evitarlas.
En pacientes sin ningún tipo de complicaciones, el proceso de asegurar la vía aérea puede ser peligroso por un número de motivos:
- El reflejo nauseoso impide que se pueda realizar una laringoscopía.
- El reflejo nauseoso y/o la combatividad de un paciente puede producir un aumento en la presión intracraneal.
- La laringoscopía puede estimular un tono vagal excesivo, provocando bradicardia, hipotensión o paro cardiorespiratorio.
- El proceso de laringoscopía puede retrasar significativamente la ventilación del paciente, resultando en un aumento en la hipoxemia.
- La pobre visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopía puede aumentar las posibilidades de una intubación esofágica, que a su vez está asociada a complicaciones fatales si no se reconoce a tiempo.
- En adición, intentos repetitivos de laringoscopías fallidas pueden resultar en traumas a la orofaringe y estructuras sensibles tales como epiglotis (edema) y tráquea (laceración).
Hay que sopesar los riesgos y beneficios de optar por manejar la vía aérea por intubación endotraqueal.
Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
En un capítulo exclusivamente sobre técnicas de manejo de vía aérea, el mejor método para asegurar la vía aérea sería la intubación endotraqueal. Pero esto no significa que el mejor método para asegurar la ventilación en determinadas circunstancias sea la intubación endotraqueal. El objetivo no debe ser colocar un dispositivo en específico, sino garantizar una ventilación efectiva. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
Ventilación manual es una destreza básica
El método de ventilación inicial de excelencia es el resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla). Es posible ventilar a la mayoría de los seres humanos, en circunstancias normales, con un dispositivo bolsa-mascarilla por un tiempo significativamente prolongado. En ocasiones es imposible ventilar efectivamente con un dispositivo bolsa-mascarilla y se hace necesario realizar un procedimiento más avanzado.
Es fundamental que todo profesional de la salud que trabaje en un entorno de emergencias y/o cuidado crítico pueda realizar una ventilación manual de forma efectiva. De lo contrario, estará sometiendo al paciente a la "necesidad" de realizar un procedimiento más avanzado...y que tiene más riesgos. La ventilación con bolsa mascarilla es una destreza básica. Solo porque es una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico.
Plan A ---> Plan B ---> ¿Plan A?
Si su plan A fue ventilar con bolsa mascarilla pero fue inefectivo, entonces tendrá que pasar al plan B, que bien podría ser tener que intubar al paciente. Si la intubación fracasa, la mayoría de los operadores tienen solo una alternativa: regresar a la ventilación con bolsa mascarilla, ¡que fue el método que les falló poco antes de intentar intubar!
Si usted quiere realizar procedimientos avanzados de la vía aérea, es críticamente importante que usted domine a la perfección el arte y ciencia de ventilar con un dispositivo bolsa-mascarilla. Recuerde que esto es lo que le va a salvar la vida a su paciente...¡y a usted!
Criterios para asegurar la vía aérea
En su forma más elemental, podríamos decir que existen tres criterios para asegurar la vía aérea de un paciente:
- Fallo en mantener o proteger la vía aérea
- Fallo en ventilación y oxigenación
- Futuro clínico anticipado
¿Podría ser difícil?
Luego de analizar los riesgos y beneficios de realizar la intubación, cuando se toma la decisión de intubar es necesario considerar si hay algún factor que pueda hacerla notablemente más difícil en su paciente en particular.
¿Podría ser difícil...
- ventilar con resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla)?
- realizar la laringoscopía?
- realizar una cricotirotomía?
Existen diferentes formas de estimar si la vía aérea puede ser difícil. Vea algunos ejemplos aquí.
Su vía aérea podría ser un LIMON.
- Luce difícil
- Identificar 3-3-2
- Mallampati >3
- Obstrucción / Obesidad
- No puede mover el cuello
Luce difícil
Si luce difícil, posiblemente lo es.
Algunos factores que hacen que la vía aérea sea difícil incluyen:
- trauma maxilofacial
- mandíbula corta
- lengua grande
- cuello corto
- dientes grandes
Identificar 3-3-2
Trate de colocar:
- 3 dedos entre los dientes del paciente
- 2 dedos en distancia tiromental
- 2 dedos entre el hioide y tiroide
Si puede colocar los dedos, hay un espacio suficientemente grande para desplazar la lengua.
Mallampati
Esta prueba no está validada en un paciente acostado y poco cooperador, por lo tanto su utilidad es muy limitada excepto en los pacientes donde la intubación es programada de emergencia.
Una escala de Mallampati de 3 o más sugiere que habrá poca visibilidad de las estructuras.
Obstrucción / Obesidad
La obstrucción en la vía aérea puede hacer que la colocación del tubo sea difícil o imposible. Algunos signos de obstrucción en la vía aérea pueden ser:
- Alteración súbita y reciente en la voz
- Dificultad en pasar secreciones
- Estridor
Uno de los principales factores para lograr el éxito en la intubación endotraqueal en el primer intento es poder visualizar la laringe (propiamente llamado laringoscopía). La obesidad puede hacer que los ejes visuales no estén alineados. Si los ejes no están alineados es físicamente imposible poder realizar la laringoscopía sin una cámara de video.
No puede mover el cuello
La hiperextensión del cuello permite alinear adecuadamente y más fácilmente los ejes. Algunos pacientes no pueden mover el cuello debido a problemas crónicos o trauma a las vértebras cervicales.
Es posible realizar la laringoscopía sin mover el cuello...pero esto requiere más práctica. Todo operador de la vía aérea debe practicar la laringoscopía en situaciones de poco movimiento del cuello, y practicarlo hasta el punto de que se sienta cómodo(a) al realizar este procedimiento bajo estas condiciones.
Si sospecho que es difícil, ¿qué hago?
Una intubación difícil no es razón para no considerar intubar al paciente. El verdadero problema es no poder ventilar al paciente si la intubación es fallida.
Si hay la posibilidad de que la ventilación con bolsa-mascarilla sea difícil, que la laringoscopía sea difícil y/o que realizar una vía aérea quirúrgica sea difícil, entonces uno debe contemplar si podrá ser posible ventilar al paciente en el caso de que la intubación sea fallida.
Evite buscar problemas si puede evitarlos. Si usted cree que podría no poder ventilar al paciente, puede considear alternativas como una intubación despierta u otros métodos de rescate.
Referencias
https://www.resus.com.au/blog/the-lemon-approach-for-predicting-the-difficult-airway/
http://www.ncems.org/pdf/AppI-DifficultAirwayEvaluation.pdf
http://www.acep.org/content.aspx?id=33992
http://medind.nic.in/iad/t05/i4/iadt05i4p257.pdf
http://www.medscape.com/viewarticle/430201_2
http://lifeinthefastlane.com/ccc/difficult-airway-algorithms/