Ep: 13: Guías AHA 2015: Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS)

En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante. Monitoreo del Paciente La identificación temprana del paciente que está en riesgo de muerte es un elemento fundamental para prevenir el paro cardiaco intrahospitalario. Es por esto que la AHA ha publicado una versión nueva de la cadena de sobrevivencia, esta vez para el paro cardiaco intrahospitalario. El monitoreo efectivo del paciente en riesgo de muerte, y la notificación temprana al equipo de respuesta rápida (o de paro cardiaco) es fundamental. Una vez en paro cardiorespiratorio, el equipo debe continuar con las medidas básicas y avanzadas para restablecer circulación y continuar al eslabón de cuidado avanzado pos-paro. El monitoreo del paciente durante el paro cardiaco es otro componente crítico. El monitoreo de parámetros permite validar la calidad de las intervenciones importantes. Por ejemplo, el uso de capnografía, presión arterial, y la saturación central de oxígeno pueden servir para guiar la terapia con vasopresores y detectar el retorno de circulación espontánea. American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org Otro ejemplo importante de uso efectivo de tecnología es el ultrasonido (también conocido como sonografía o ecocardiografía). El sonograma en tiempo real permite evaluar objetivamente la presencia de hipovolemia clínicamente significativa, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar y tamponada cardiaca. Inicio de la resucitación El rescatador solitario no debe interrumpir las compresiones mientras llegan los demás integrantes del equipo de resucitación...

Ep. 14: AHAGuidelines: Hipotermia Terapéutica vs. TTM

Escenario Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia. Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente "sobrevivió", pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado. Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global. Hipotermia, ¿tenemos que hacerla? El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.  33 vs. 36 grados C Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales. Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.

Como mejorar un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco

¿Qué pensaría usted si el 0% de sus pacientes en paro cardiaco sobreviven? Posiblemente esta sea la realidad de muchos lugares. ¿Cuál es la estadística de sobrevivencia para muerte súbita en su jurisdicción o facilidad? Si usted no la sabe, ¡para todos los efectos es cero (0%), porque no la sabe! Un estimado a base de su intuición o experiencia no es una alternativa aceptable. Secreto a voces Quizás un pobre resultado en las estadísticas de sobrevivencia eran de esperarse... y quizás eso desmotiva al equipo a medirlas ya que anticipan que no van a ser resultados positivos. Cuando un resultado es positivo, lo muestran a todos con orgullo. Pero cuando un resultado es negativo, lo ocultan usualmente. Sin embargo, ese resultado negativo abre la puerta a una oportunidad que antes no se percibía: realizar ajustes para lograr mejorar el resultado. El haber obtenido el resultado negativo quizás es el mejor resultado que pudieron haber tenido porque presenta el problema. Ya no es un secreto a voces. Ahora se puede decidir realizar cambios en las diferentes variables que afectan el resultado y volverlo a medir hasta que lo mejoran. Si no miden, no pueden mejorarlo... no hay forma de saber que estás mejorando si no estás midiendo.

Ep. 10: Vasopresores, Parte 2: Epi, Norepi, Dopamina y Dobutamina

Los vasopresores e inotrópicos son medicamentos sumamente útiles en circunstancias apropiadas. Para entender el efecto de medicamentos vasoactivos es necesario conocer cuáles receptores se encuentran en los vasos sanguíneos y en el corazón. Receptores alfa Aumentan tono arterial (aumentan el MAP) Aumentan tono venoso (aumentan la precarga) Receptores beta Aumentan frecuencia cardiaca (cronotrópicos) Aumentan contractilidad cardiaca (inotrópicos) Vasodilatación arterial Broncodilatación Receptores dopaminérgicos Estimulan diuresis Aumentan frecuencia cardiaca Aumentan contractilidad cardiaca

Ep. 9: Introducción a Vasopresores: Gasto Cardiaco

Entender cómo usar los vasopresores puede ser un tema confuso al principio. En una serie de episodios trataré de presentar cómo entender los vasopresores, de una forma fácil y lógica. Para entender los vasopresores es crucial entender qué es el gasto cardiaco ("cardiac output" en inglés). El gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. El cuerpo tiene aproximadamente de 5-6 litros de sangre. Para efectos de cálculo en esta discusión, escogeremos el valor de 5 litros (5,000 mL). Bajo circunstancias normales, los órganos importantes del cuerpo necesitan que el corazón pueda bombear esos 5  litros de sangre cada minuto. Cada uno de esos 5 litros de sangre está transportando oxígeno y glucosa a las células. El término perfusión precisamente describe el flujo de sangre a los tejidos del cuerpo. Si el gasto cardiaco disminuye, el flujo al cerebro y órganos importantes disminuye. Si el flujo disminuye, no hay suficiente perfusión a los órganos importantes.

¿Qué es el shock séptico?

Cuándo NO Inmovilizar el Cuello y Columna

¿La presión arterial es útil en trauma?

¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados. Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso. Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.

Cómo leer un EKG de 12 derivaciones

La lectura de un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones (12-lead, por su término en inglés) es una destreza básica de todo profesional de la salud envuelto en el manejo de un paciente críticamente enfermo. Frecuencia y ritmo Eje Intérvalos y Bloqueos Hipertrofias Electrolitos y drogas Imitadores de STEMI Isquemia e infarto Contexto

RCP de Alta Calidad

Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa. Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones. Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010). Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte... ¡simplemente ignore el clic!

Pneumotórax Abierto

El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser. Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son: Sellar completamente (los 4 lados, si fuese un cuadrado). Sellar solamente 3 lados (dejando un espacio abierto) para que el aire pueda salir. Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar. La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir. Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto. Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.

Cuándo Activar el Laboratorio de Cateterismo

El paciente con un infarto agudo al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) necesita reperfusión inmediata. La opción primaria de reperfusión consiste en realizar una angiografía coronaria mediante cateterismo y realizar una angioplastía en aquellas arterias que estén ocluídas. Algunos pacientes podrían necesitar un "bypass" coronario (CABG, por sus siglas en inglés) de encontrarse que tienen más de tres arterias ocluídas, por ejemplo. Alternativamente, algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de trombolíticos, si no hay contraindicaciones. Es preferible realizar una angioplastía a usar un trombolítico cuando la angioplastía está disponible en los primeros 90 minutos de la llegada del paciente.

Tiradores Activos

El aumento en eventos denominados como tiradores activos (“active shooters”) ha demostrado que los protocolos de las agencias de respuesta a emergencias tienen que ser actualizados. Un tirador activo es una persona que está determinada a tratar de matar a una o varias personas en un lugar cerrado, o concurrido, mediante el uso de un arma de fuego. En la mayoría de las ocasiones, las víctimas de los tiradores activos ocurren al azar. Vea las notas de este episodio aquí: http://www.eccpodcast.com/como-sobrevivir-a-un-tiroteo-activo/