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57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena. En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro. El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital. Este artículo es parte de una trilogía. Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente. Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves. La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho. Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia. Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente. Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho... pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente. La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital. Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar. Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios. Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva. Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre. El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado. Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre. Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación. Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender. Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente. Mito: El hospital cuenta con más recursos. Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos DEPENDE. Contéstese estas preguntas: ¿Cuál es la causa del paro cardiaco? ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa? ¿Dónde se consigue este tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo? ¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente? Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente. El problema a veces es entender cuál es el problema. El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto. Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye: Hipovolemia Pnemumotórax a tensión Tamponada pericárdica Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco. DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco. El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo. Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo. Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa? https://youtu.be/UK0yBWypCrg Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente. Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato. Hipoxia Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena. Hipovolemia Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: "yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre". El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta. Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena. Hidrógeno (Acidosis) Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena. Hipotermia El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados. Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía. Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente. Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital. Hiperkalemia El manejo del nivel alto de potasio se basa en: Estabilizar la membrana con calcio Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol) Eliminar el potasio (idealmente diálisis) Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión... y eso puede hacerse en la escena. Toxinas El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco. Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR. Pneumotórax a tensión Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica. Tamponada pericárdica Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía. Trombosis pulmonar y coronaria Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato. Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente. Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital. Conclusión Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario. Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva. Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda. ¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
56: TCCC vs. TECC - Entrevista a Elkin J. Fuentes
En este episodio discutimos las diferencias y similitudes entre los cursos Tactical Combat Casualty Care y Tactical Emergency Casualty Care. En esta ocasión me acompaña Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.
55: "15 reglas sobre rescate en ríos"
La disciplina de rescate acuático en aguas en movimiento se conoce en inglés como "swiftwater rescue". El término nace del hecho de que el agua en una pendiente se mueve cuesta abajo, adquiriendo cada vez más velocidad. Según su velocidad aumenta, su fuerza se multiplica exponencialmente. NFPA 1670 El estándar de la NFPA 1670 (descargue aquí la edición del 2014) establece 3 niveles de adiestramiento: concientización (awareness), operaciones y técnico. El nivel técnico es el nivel que incluye los rescates cuerpo a cuerpo, los cuales son parte del espectro de actividades de alto riesgo. El nivel de operaciones incluye las operaciones en bote. Ante el riesgo de que la persona pueda caer al agua, el nivel de operaciones incluye las maniobras de auto-rescate. Toda persona que esté operando dentro de los 10' del borde del agua debe tener como mínimo un casco y salvavidas puesto y debe saber cómo auto-rescatarse si cae al agua. El nivel de awareness provee un conocimiento general de lo que implica un rescate en aguas en movimiento. El objetivo es que puedan anticipar ciertos peligros y asegurarse que algunos elementos de seguridad siempre se cumplen a la hora de intentar un rescate en aguas en movimiento. #1 KISS - Mantenga la operación simple. Mientras más complejo sea el rescate, más fácil es que un simple error se convierta en una catástrofe. https://youtu.be/aflnYbN8D0E #2 Siempre sea proactivo(a). El mejor rescate es el que no hay que hacer. Si usted no tiene que salir durante una tormenta, no lo haga. Si usted vive en un área inundable, no espere a que el agua amenace su vida para decidir acudir a un refugio. La excusa más común es que "este río nunca en mi vida había subido tanto". En toda jurisdicción hay lugares específicos donde en el pasado han ocurrido incidentes. Analice el lugar cuando no está inundado y vea si hay algún obstáculo peligroso que no se ve cuando está inundado. https://youtu.be/rq4aOZ8ivu8 #3 El orden de prioridades es primero el auto-rescate, luego el rescate de sus compañeros, y en tercer lugar la víctima. Muchas fatalidades han sido, y lamentablemente seguirán siendo, personas que intentaban realizar un rescate. Cometieron algunos de los errores descritos en esta lista (por ejemplo, amarrarse una soga al cuerpo), y pagaron con su vida. Si el líder o rescatista más experimentado del equipo decide que no se va a intentar un rescate, en ese momento está poniendo la seguridad e integridad del equipo por encima de la víctima y es posible que sea la decisión correcta. https://youtu.be/Sj-sVYmFBAc #4 SIEMPRE use un dispositivo de flotación personal (salvavidas). Cada vez que ocurren inundaciones vemos videos en la televisión que muestran a personas en la escena sin el equipo de seguridad. Si usted está a cargo del incidente, establezca un perímetro y no permita que personas sin equipo de seguridad esté a menos de 10' del borde del agua. No es aceptable que personal de las agencias de respuesta no tengan al menos un salvavidas tipo III. Si usted pertenece a una unidad de rescate en aguas en movimiento (swiftwater), entonces es posible que a usted le convenga un salvavidas tipo V. https://youtu.be/sXeo_02nyqc #5 Siempre use el equipo apropiado. Suena intuitivo, pero suena muy común aplicar destrezas de otras disciplinas de la MISMA manera. La disciplina de swiftwater rescue se creó de la mezcla de conocimientos, técnicas y destrezas de diferentes disciplinas pero no fue una aplicación literal de cada una de ellas, sino una adaptación de las destrezas aplicadas. Un trágico ejemplo de esto es el uso de equipo de buceo recreacional. La segunda etapa del regulador está diseñada para ser activada al ser presionada. Precisamente, si el buzo está mirando río arriba dentro del agua, la presión del agua puede presionar la segunda etapa haciendo que el regulador se vaya en fuga libre. #6 No use un casco de bomberos en rescate acuático Entre usar un caso de bomberos y no usar un casco, es más seguro no usar un casco. El casco de bombero no está diseñado para drenar el agua, lo que dificulta o imposibilita que el operador se mantenga fuera del agua. La forma del casco puede hacer que se hiperextienda el cuello cuando la presión del agua lo golpea por la parte de atrás. #7 Siempre coloque a observadores de seguridad río arriba a ambos lados del río. Las crecidas de río se llevan escombros de las orillas del río. Algunos escombros grandes como troncos de árboles, y otros objetos grandes, pueden ser peligrosos y/o mortales si golpean a alguien a alta velocidad. Otro peligro potencial es una inundación repentina ("golpe de agua" o flash flood). Los rescates usualmente ocurren bajo inundaciones y días lluviosos. Si está lloviendo río arriba, puede fácilmente bajar otra inundación repentina y llevarse al personal río abajo. La(s) persona(s) río arriba deben tener comunicación con el personal que está en la orilla más cercana a donde se está realizando el operativo para alertar de cualquier peligro inminente. #8 Siempre tenga respaldos río abajo. Si la corriente de agua se lleva a alguien río abajo, los respaldos ("backups") deben poder realizar el rescate. Las opciones de rescate siguen siendo de menor a mayor riesgo: alcanzar, tirar un throwbag, bote, un nadador, o helicóptero. #9 Siempre tenga un plan de respaldo. Como mencionado antes, mientras más simple es una operación, más segura es. De igual manera, las opciones se escogen de menor riesgo a mayor riesgo. Todo rescatista en un escenario de swiftwater debe poder lanzar un throwbag, recogerlo y volverlo a lanzar en menos de 20 segundos si se falla el primer tiro. En un buen escenario, el lanzamiento de una soga logra rescatar a la víctima. Pero un buen equipo de rescate debe tener un segundo plan, que puede ser lanzar un rescatista al agua para hacer un rescate cuerpo a cuerpo si es necesario y las condiciones lo permiten. Siempre tenga un segundo plan si falla el primero y la situación lo amerita y lo permite. #10 Nunca amarre una soga alrededor del rescatista. Las sogas se pueden pillar entre obstáculos, y la presión sobre el cuerpo del rescatador lo único que va a hacer es empujar el cuerpo bajo el agua...¡aún con el salvavidas puesto! Bajo relativamente poca velocidad del agua, la presión sobre el cuerpo puede ser demasiado para poder liberar el nudo. En la historia han habido múltiples rescatistas que han muerto ahogados por estar amarrados a una soga dentro de un río y no poderse soltar o abrir el carabinero (mosquetón). La única excepción a esta regla es cuando se utiliza un salvavidas tipo V los cuales están diseñados para poder soltar el anclaje donde está conectado el carabinero. #11 Nunca tensione una soga en ángulo recto (perpendicular) a la corriente si se va a utilizar para rescate acuático. Un buen método de seguridad río abajo es asegurar una soga a ambos lados del río para que pueda atrapar a cualquier persona que se vaya río abajo. Esta soga se coloca a 45 grados del vector de la corriente. Este ángulo permite que las personas agarradas a la soga puedan deslizarse hacia uno de los dos bancos del río. Cuando la soga está tensionada en ángulo recto al vector de la corriente (perpendicular), cualquier persona que le haga presión a la soga va a formar una "V"en la soga y no va a poder usar la soga para subir hacia el lado que quiera ir. #12 Nunca se pare en el borde interno o río abajo de la soga. Siempre párese río arriba. Aunque los sistemas de sogas pueden ser sumamente seguros, como siempre, debemos pensar que pueden fallar y empujar a quien esté río abajo hacia el agua. También, los sistemas al ser tensionados, pueden estirar un poco y en ese proceso causar lesiones. #13 Nunca ponga los pies en el fondo del agua si se lo lleva la corriente y trata de nadar. El fondo del agua puede tener obstáculos tales como verjas, carros, vegetación y cualquier objeto que sirva de coladera. El bajar los pies expone a la persona a quedar atrapada. Idealmente la persona debe estar de espadas, mirando hacia abajo, con los pies ligeramente doblados para que la persona pueda defenderse de cualquier obstáculo. #14 No cuente que la víctima va a ayudarlo en el rescate. Habiendo dicho esto, la primera tarea es establecer contacto con la víctima. Este contacto puede ser de forma verbal y a distancia. A veces las víctima se encuentran en lugares relativamente seguros por el momento. Por ejemplo, una víctima que esté en un lugar seguro puede esperar ahí mientras una inundación repentina baja de intensidad y el equipo de rescate puede entrar. Usted puede lograr hacerle llegar a la víctima un salvavidas y puede instruir que se lo ponga en lo que los miembros del equipo de rescate logran llegar. Pero también tiene que entender que las personas bajo altos niveles de estrés pierde la habilidad de destrezas motoras finas. La hipotermia también puede provocar que se pierda la habilidad de destrezas motoras finas. Estos dos factores pueden dificultar que una persona (incluyendo los mismos rescatadores) puedan realizar importantes pasos en el esfuerzo por el rescate (como por ejemplo, agarrar una soga). Tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima. #15 Una vez contacte la víctima, ¡no la pierda! Nuevamente, tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima. Conclusión El adiestramieno apropiado le permite practicar de forma segura. Las prácticas continuas le proveen experiencia. La experiencia le permite tener un buen juicio. Los rescates en aguas en movimiento pueden ser situaciones sumamente peligrosas porque el agua es poderosa. ¡Pero también es predecible! Si usted prevee tener que responder a incidentes donde pueden haber personas en necesidad de rescate, conozca sus limitaciones, aprenda destrezas de sobrevivencia alrededor del río, y conozca lo que implica realizar un rescate en aguas en movimiento.
54: Un nuevo vasopresor: angiotensina II
Los pacientes en shock séptico pueden tener vasoplegia. La vasoplegia es básicamente una vasodilatación sistémica. La resistencia vascular sistémica disminuye severamente. Los pacientes vasoplégicos necesitan dosis altas de múltiples vasopresores. Aunque es posible que el uso temprano de múltiples vasopresores sea beneficioso en las etapas iniciales del shock séptico, el uso de dosis altas es problemático ya que la presión sanguínea no es igual al flujo sanguíneo. Los pacientes que dependen de dosis altas de múltiples vasopresores para mantener flujo están en un grave estado. Peor es cuando no están respondiendo a estas dosis altas. En este estudio, el uso de angiotensina II está asociado a varias cosas que aparentan ser sumamente beneficiosas. En primera instancia, la angiotensina II logra el aumento de la presión sanguínea en el contexto del paciente que está siendo tratado, sin éxito, con múltiples vasopresores en altas dosis. Lo segundo que ocurre con estos pacientes es que una vez se logra la resucitación inicial, aumenta la probabilidad de que se pueda disminuir la dependencia a la angiotensina II y a los demás vasopresores. La dependencia a los vasopresores (para mantener una presión sanguínea mínimamente aceptable) no es un signo de estabilidad. Todo lo contrario, el paciente que no depende cada vez menos de los vasopresores está cada vez peor desde un punto de vista clínico. Por ende, el hecho de que esta terapia en combinación logre la disminución de la combinación de los vasopresores en altas dosis es un beneficio significativo. N Engl J Med 2017; 377:419-430August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704154 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154?query=TOC
53: Fallos en Dispositivos de Asistencia Ventricular (VAD)
En este episodio discutimos algunos aspectos sobresalientes de la declaración científica que publicó la American Heart Association en junio 2017 acerca de cómo tratar a los pacientes que tienen un dispositivo de asistencia ventricular (VAD). En esencia, los VADs son dispositivos que actúan en función del corazón. Cuando el dispositivo falla, el paciente pierde la perfusión central. Debido a que el corazón no está funcionando, entender cómo funcionan los VADs puede ser fundamental para poder ayudar al paciente. Referencia: Circulation. 2017;135:e1115-e1134 http://circ.ahajournals.org/content/135/24/e1115.short
52: Entrevista al Dr. Victor Pimentel acerca de Emergencias Pediátricas y el curso EPC durante Congreso EMSWorld Americas 2017
En este episodio conversamos con el Dr. Victor Pimentel sobre el curso Emergency Pediatric Care que se llevará a cabo en la ciudad de Bogotá, Colombia el 21 y 22 de septiembre del 2017. Para más información acerca del curso, visite www.emsworldamericas.com https://youtu.be/4-5k7V7XCJE
51b - Drones en Paro Cardiaco
Gracias a los que escribieron indicando que había un problema en el episodio anterior. Intenté corregirlo, pero de todas maneras lo estoy volviendo a postear. Disculpen por el contenido doble.
51: Drones al Rescate del Paro Cardiaco
Circulation. 2017 Jun 20;135(25):2454-2465. JAMA. 2017 Jun 13; 317:2332
50: Respuesta Inicial en Desastres
"¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?" Esta fue la pregunta que me enviaron por correo electrónico desde Argentina. Aquí les va mi respuesta. Todo profesional de la salud tiene el llamado a responder ante un desastre. No me refiero a aspectos legales, o de deber de actuar, sino al humanismo que define la profesión. Pero, la realidad es que la mayoría de los profesionales de la salud no tienen ningún tipo de formación en cómo responder a un incidente. Otros colegas y demás compañeros de trabajo miran al médico como la persona experta en la materia, sin embargo, ese médico quizás no hace esas funciones en su diario vivir. A mi me enseñaron que en un desastre hay trabajo para TODOS. De igual manera, si usted no tiene nada que hacer, se está convirtiendo en un estorbo para aquellos que sí necesitan trabajar. Entonces, aquí va una breve explicación de cómo comenzar. En este tema exploramos el triage inicial de víctimas en un desastre, porque todo desastre comienza localmente. Esto quiere decir que siempre hay una primera respuesta, o un primer paciente, desde donde comienza a desenvolverse todo el incidente. El objetivo de este episodio es discutir precisamente desde ahí...desde el principio.
49: Cómo evaluar el paciente con un síncope
El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro. La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales. Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope). Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva. Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente. De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias. Nuevas guías 2017 La Guía 2017 de la ACC/AHA/HRS para la Evaluación y el Manejo del Paciente con Síncope provee el resumen más completo y reciente de la evaluación y el manejo de este tipo de paciente. Estas guías fueron creadas gracias a la colaboración de las siguientes sociedades: American College of Cardiology American Heart Association American College of Emergency Physicians Society for Academic Emergency Medicine También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society. Evaluación inicial Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio. Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario. Condiciones que requieren mayor evaluación Condiciones de arritmias cardiacas Taquicardia ventricular sostenida o sintomática Taquicardia supraventricular sostenida Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado) Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente Malfuncionamiento de marcapasos Condiciones hereditarias asociadas con arritmias Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas Isquemia cardiaca Estenosis aórtica severa Tamponada cardiaca Cardiomiopatía hipertrófica Disfunción severa de válvula prostética Embolia pulmonar Disección aórtica Fallo cardiaco agudo Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo Condiciones no cardiacas Sangrado severo gastrointestinal / anemia Lesión traumática mayor debido a síncope Anomalías persistentes en signos vitales ¿Regla de Síncope de San Francisco? - CHESS La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación. Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones. Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope. Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba. La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR). Referencias http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631985 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282636
48: 48: Los factores humanos y el Capitán Sully
Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood. Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines. Indistintamente de lo que lea aquí... VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película. ALERTA DE "SPOILER" - VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán. En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película! Reconocimiento de muerte súbita Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes: http://www.eccpodcast.com/sully/ El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación: Novato - Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa. Principiante avanzado - Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general. Competente - Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos. "Proficient" - Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona "proficient" logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación. Experto - No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible. Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa. El problema del experto El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final. El reto de la educación ¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento. A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción. El tiempo para entender lo que está ocurriendo El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices "fueron los 2 minutos más largos de mi vida", también es cierto. Conclusiones a base de información limitada La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento. Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición. El procesamiento de mucha información en poco tiempo Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: "tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno", "¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?". Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica "¿tiene fiebre?" Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice "Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte". El "ojo clínico" no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero. Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube. Tomar acción Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido. Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca. Nunca engañe La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue. El rol del instructor Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje. Conclusión ¡No vuele nunca con Tom Hanks!
47: Simulación de alta fidelidad
Este episodio está dirigido especialmente para los instructores de reanimación cardopulmonar básica y avanzada. En este episodio discutimos los elementos de alta fidelidad que hacen que aprendamos a hacer RCP de alta calidad. Los principios de este episodio están basados en los mismos principios discutidos en este video sobre RCP de alta calidad, pero en esta ocasión, estoy dirigiendo la discusión a cómo nos aseguramos que los participantes lo aprendan en nuestros cursos.
46: Quemaduras: Consideraciones para el transporte
En este episodio discutiremos cómo evaluar las quemaduras, cómo resucitar adecuadamente al paciente quemado, y algunas de las consideraciones a tener en mente durante un transporte interhospitalario.
45 Usted es el "MEDIC"
En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.
44 - Mini Explicación Vacaciones Verano 2016
Seguimos aquí! El ECCpodcast cumple 1 año... y que cumpla muchos más!