33: Cómo ser un buen supervisor del SEM

Robert Contreras me escribe desde la República Dominicana diciéndome que acaba de ser nombrado supervisor de un servicio privado de ambulancias. ¡Felicidades Robert! Me preguntó si tenía algún consejo que darle. Este episodio va para ti, Robert. ¡Éxito! Selección de un buen supervisor Sucede frecuentemente que un buen empleado es promovido a un puesto de liderato por su buen desempeño como operador de línea. Sin embargo, el nuevo trabajo como líder trae consigo unas destrezas que son muy diferentes a las que conoce. Así es que perfectamente razonable que haya un periodo de ajuste y aprendizaje. Como jefe, el reto está en reconocer qué operador de línea tiene la capacidad de aprender y la voluntad para desarrollarse como líder. En este artículo se recomiendan identificar las siguientes características antes de nombrar a un supervisor: Es un buen compañero de trabajo. Una persona con buenas relaciones interpersonales es alguien con quien todos queremos trabajar. Tiene un buen balance entre vida y trabajo. No queremos un síndrome de quemazón por estrés. Saben cuándo hacer excepciones. Entienden las prioridades. El supervisor está en el punto medio entre la gerencia y los proveedores clínicos. Los proveedores clínicos se preocupan por proveer un cuidado médico de excelencia. Los gerentes se preocupan por mantener la operación, pagar las cuentas, pagar la nómina y crecer como organización. El supervisor está justo en el medio. Tienen opinión propia. Un buen supervisor no es un sello de goma de la gerencia. El supervisor será, en ocasiones, la voz del personal ante la gerencia. Administrador vs. líder Un administrador se encarga del buen uso de los recursos de sus empleados. Un líder se encarga de motivar a sus seguidores. El trabajo de un administrador es planificar, organizar y coordinar. El trabajo de un líder es inspirar y motivar. Los administradores son reactivos mientras que los líderes son proactivos. Hay diferencias fundamentales entre un líder y un administrador. Un administrador es nombrado. Es un título. Por otro lado, el liderato a veces es natural en algunas personas. Todos tenemos el potencial de ser líderes, solo que algunos buscamos desarrollarlo. El ser humano es gregario. Sigue por naturaleza a un líder. Todos tenemos líderes en todas las facetas de la vida y sociedad. Autoridad vs. poder En este artículo sobre liderato en el SEM, el autor aclara la diferencia entre la autoridad y el poder. La autoridad (y el respeto) lo confieren sus semejantes y sus colegas. La autoridad y el respeto se gana. El poder viene con el cargo. El poder logra que se cumplan tareas a corto plazo y rara vez logra éxitos a largo plazo. Los supervisores que rigen a fuerza de poder rara vez sobreviven en el SEM y se frustran por lo que perciben como incompetencia de sus subordinados. El que dirige por poder no internaliza que el problema está en sus propias capacidades de liderato. Todos necesitamos un guía Algunos empleados necesitan más ayuda y atención que otros. Dependiendo de su experiencia, conocimiento y disciplina, algunos empleados trabajan muy independientes, mientras que otros necesitan instrucciones detalladas. Quizás uno (o varios) empleados necesitan de una estructura muy delineada para saber lo que se supone que estén haciendo, cuándo tienen que hacerlo, y dónde tienen que hacerlo. Por otro lado, otros empleados no necesariamente necesitan ese tipo de estructura pues ya saben cómo hacerlo, y lo hacen muy bien. Pero indistintamente de cuáles sean las necesidades de los empleados, todo empleado necesita que le digan lo que está haciendo bien y lo que está haciendo mal. Una buena retroalimentación logra que el alumno llegue a sus propias conclusiones sin que el mentor tenga que decirlas explícitamente. La clave para lograr esto es realizar una retroalimentación estructurada. Cuando un empleado cometa un error, realiza estos tres pasos: Recopila los datos: ¿qué pasó? ¿cuáles son los hechos? Analiza los hechos: ¿cuál fue el resultado? ¿cómo pudo haberse obtenido un resultado diferente? Sintetiza: En resumen, ¿qué debemos aprender de esto? Haz las preguntas, pero ¡deja que el empleado sea el que las conteste! Una felicitación es más efectiva que un castigo Promover y retroalimentar las buenas acciones es mejor y más fácil que penalizar las malas acciones. No estoy diciendo que no tomes acciones correctivas cuando sea necesario, sino que consideres algunas de las herramientas para hacerlo. Por ejemplo, la retroalimentación positiva de las cosas que queremos que se continuen haciendo provocan un ambiente positivo (valga la redundancia). Todos queremos trabajar en un ambiente positivo. El cometer un error provoca que hoy no hay retroalimentación positiva. No es un castigo pero los días son mejores cuando las cosas se hacen bien. Sé generoso con los reconocimientos Quizás un certificado es solo un pedazo de papel, pero para el que no tiene nada, un certificado lo es todo porque no es solo un pedazo de papel sino el reconocimiento de que vale la pena lo que hace. Quizás el salario no sea el mejor, quizás los pacientes no siempre den las gracias. Quizás el salario no sea lo más importante, y las gracias del paciente están implícitas. Quizás lo hacemos porque nos gusta, y no por el reconocimiento. Encuentra la motivación de tus compañeros y busca que no la pierdan. La mejor manera de entenderlos es escucharlos. Nunca seas indiferente. Lo opuesto al amor no es el odio, sino la indiferencia. - Elie Wiesel Sé justo Tus ideas no necesariamente siempre van a ser agradables, pero siempre tienen que ser justas. Por ejemplo, nunca regañes a alguien por algo que no sabe cómo hacer. Entiende que nadie hace las cosas mal a propósito. Estos dos puntos están intrínsicamente relacionados, pero merecen discusiones independientes. Cuando alguien comete un error, hay que tratar de entender por qué ocurrió. Esto va a ser fundamental para evitar que vuelva a ocurrir. El desconocimiento de la ley no priva de cumplirla. Todos tenemos que respetar las reglas, y cuando se violenta una, hay una consecuencia. ¿Ocurrió por falta de conocimiento? Por ejemplo, no se llenó un documento correctamente. Pero, resulta que nadie se tomó la molestia en enseñarle al empleado cómo hacerlo. Simplemente le dieron el documento y le dijeron que tenía que estar lleno. El patrono asumió que las instrucciones estaban claras, pero no le dió la oportunidad al empleado a hacer preguntas de cómo hacerlo correctamente, ni tampoco validó que lo hiciera correctamente. Entonces, ¿de quién es la culpa? Si alguien no ha sido propiamente instruído en cómo hacer algo, es TU CULPA. Tu responsabilidad, de ahora en adelante, es ser ese mentor. Una vez se valida que el empleado conoce cómo hacer algo correctamente es entonces cuando puede ser penalizado por no haberlo hecho. Habiendo dicho esto, reconozco que muchos programas de formación académica lanzan personas sin las capacitaciones suficientes para hacer el trabajo mínimo necesario. Aún así, el patrono absorbe esa responsabilidad. Algunos sistemas de emergencias médicas hacen pasar a sus nuevos reclutas por programas extensos de readiestramiento, de tanto como 3 meses inclusive, antes de que el empleado pueda ser credencializado para operar dentro del sistema. Lo que muchas veces atribuyen a error humano es en realidad error del sistema. Analiza el sistema. Busca dónde hay oportunidades para mejorar procesos. Evita redundancias donde no son necesarias, y coloca redundancias donde sí sean importantes para evitar errores que puedan poner en peligro la seguridad del personal y/o del paciente (en ese orden). Uno de mis ejemplos favoritos es los pasos innecesarios. Mientras más pasos tiene un proceso, más fácil es equivocarse. Cada paso es una oportunidad para introducir un error al sistema. Evitemos los pasos innecesarios. Ideas para proyectos ¿Quieres ser un buen supervisor? Este artículo muestra 5 consejos en adición a lo que hemos discutido hasta ahora. Mejora el eslabón más débil. Una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. En una caminata, siempre que sea posible, el grupo debe ir tan rápido como el que vaya más lento. Así es que si queremos ir más rápido, debemos ayudar al más lento. Si queremos que la cadena sea más fuerte, debemos fortalecer al más débil. Escucha atentamente. No me refiero a usted. Me refiero a que un buen líder escucha atentamente a los otros. El supervisor tiene que resolver problemas. Para resolver un problema, primero hay que entenderlo. Un buen supervisor motiva a las personas a hacer lo que el líder quiere que se haga. Pero para lograr esto, un buen líder tiene que escuchar a los demás para entender qué es lo que los motiva a ellos(as). Mantén privado los asuntos privados. La retroalimentación debe ser privada. El reconocimiento debe ser público. NUNCA NUNCA NUNCA cruces la línea del respeto. El momento en que un líder participa de "bullying", pierde respeto de sus pares y seguidores. El momento en que el líder participa de algo que su empleado entiende que no debió haber hecho, pierde autoridad, respeto y liderato. Conviértete en el modelo a seguir. De ahora en adelante eres el mentor. No significa que tienes que saberlo todo, pero sí ayudar a conseguir las respuestas a todo. Eres el recurso y modelo de los demás. Desde la vestimenta y lenguaje, hasta el código de ética profesional. Lo mismo aplica a los horarios, las tareas de la base, tiempos de respuesta, etc. Comunica tus expectativas. No esperes que las personas sean adivinas. Déjales saber lo que esperas de cada uno. Cuando sea necesario, déjales saber con tiempo lo que necesitas de ellos. No es justo que le pidas algo para ahora si no ha habido tiempo para hacerlo.   Crea objetivos inteligentes Con la ayuda de la gerencia, crea objetivos a corto, mediano y largo plazo. Un buen objetivo tiene que cumplir con estos cinco criterios para ser inteligente (SMART): Specific (específico) - no puede ser ambiguo. Debe contestar las siguientes preguntas: ¿qué? ¿por qué? ¿quién? ¿dónde? ¿cuál? Measurable (medible) - el progreso y el éxito tiene que ser cuantificable objetivamente. Achievable (lograble) - el equipo debe ser capaz de lograrlo. La victoria es dulce. Es justo y necesario alcanzarla. Relevant (relevante) - tiene que ser un objetivo que importe, y que valga la pena el esfuerzo. Time (tiempo) - tiene que tener una fecha límite razonable. Seamos realistas, hagamos lo imposible. -Che Guevara Consejo a los jefes Al igual que el supervisor debe ser justo con los empleados, los gerentes deben ser justos con los supervisores y entender la raíz de los errores. Es fácil culpar injustamente al supervisor por los errores del sistema. Los gerentes deben asegurar que los nuevos supervisores tengan la oportunidad de formarse como nuevos supervisores en academias de liderato donde aprendan sobre temas relacionados, tales como: políticas y procedimientos recursos humanos manejo de conflictos manejo de escena sistema de comando de incidentes relaciones con la prensa y muchas otras cosas más Este artículo es sumamente completo, y muestra al final algunas de las academias que existen de liderato en el SEM. La Asociación de Jefes de Bomberos del Caribe tiene una Academia de Nuevos Líderes llamada JOLA (Junior Officer Leadership Academy) y se realiza todos los años en la ciudad donde se realice la convención anual. Este artículo muestra 5 formas de arruinar a un supervisor de SEM. Entre ellas está el sobrecargar al supervisor, y el de no proveerle las herramientas para su desarrollo como líder. Referencias https://www.ems1.com/ems-management/articles/2041359-7-traits-of-great-field-supervisors/ http://www.jems.com/articles/print/volume-35/issue-2/administration-and-leadership/solid-foundation-components-id.html http://www.jems.com/articles/2011/05/finding-future-ems-leaders.htm https://safetechsolutions.us/resource-library/five-surefire-ways-to-ruin-an-ems-field-supervisor http://www.emsworld.com/article/10320630/professional-development-part-1-becoming-an-ems-leader http://www.emsworld.com/article/10284162/what-values-and-competencies-does-an-ems-supervisor-need-to-succeed

32: Medicina Táctica: ¿Cuál es la diferencia?

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.   Quien no conoce su historia está condenada a repetirla. El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante). Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas... me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias. Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del "ejército" y "no me aplican a mi". Quien no conoce su historia está condenado a repetirla. El problema En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario. Aunque fuera "sentido común" desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles: Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido. No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación. No usaban vendajes hemostáticos. Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse. Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación. Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción. Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables. Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga. Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito. En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar...aún hoy día. Evolución urbana --> evolución táctica Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero. Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos. El término táctico no significa combate La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo. Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos. Lo que todo proveedor urbano debe aprender La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares. ESCENARIOS - Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias. Torniquetes - Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata. Antibióticos - Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente. Resucitación con fluídos - La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado. Manejo de vía aérea efectivo - El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione Combinar buenas tácticas con buena medicina. Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son: Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión - TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios. Analgesia apropiada - El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato. Medicina Operacional Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse. Medicina de combate - todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables. Medicina de desastres - tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo Medicina en lugares remotos - operaciones de búsqueda y rescate Conclusión El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.

31: Embolia Pulmonar

Embolia Pulmonar La embolia pulmonar ocurre cuando un trombo ocluye las arterias que fluyen hacia el pulmón. Si el trombo llega a ocluir el flujo completo hacia ambos pulmones, el paciente sufrirá un colapso cardiovascular debido a que no habrá flujo de regreso al ventrículo izquierdo, y por ende no habrá gasto cardiaco. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo. https://youtu.be/0PEhvACEROI Comienza en las venas de las piernas El trombo que eventualmente mata al paciente se origina comúnmente en las venas profundas de las extremidades inferiores. Debido a problemas de mala circulación, las venas profundas de las piernas son un lugar común para la formación de trombos. El trombo usualmente está fijo en el vaso sanguíneo, pero puede desprenderse por muchos motivos, por ejemplo, espontáneamente debido al movimiento, o un trauma reciente. Cuando se desprende, viaja por la circulación (emboliza) debido a que la ruta de la circulación venosa es hacia el corazón, el lumen de los vasos sanguíneos cada vez será más y más grande, lo que provocará que el trombo no encuentre nada que lo detenga. Las venas iliacas, la vena cava, el atrio derecho y el ventrículo derecho del corazón no son obstáculo para el trombo. Pero el diámetro de las arterias se irá reduciendo cada vez más a partir de la arteria pulmonar hasta que llega a los vasos sanguíneos más pequeños en el pulmón. https://youtu.be/7XaftdE_h60 Si la obstrucción ocurre en una esquina del pulmón, es posible que los signos y síntomas sean más sutiles. Pero cuando la obstrucción ocurre a nivel de la arteria pulmonar, y se ve afectada una gran parte, o el total, de uno o ambos pulmones, el resultado va a ser el colapso cardiovascular inmediato del paciente. Clasificación La nueva forma de clasificación de las embolias pulmonares se basa en el riesgo de muerte. Embolia pulmonar con alto riesgo (antes llamada masiva): El paciente tiene signos de shock o hipotensión. Embolia pulmonar con riesgo intermedio (antes llamada sub-masiva): El paciente tiene fallo de ventrículo derecho o lesión a miocardio en ausencia de hipotensión. Embolia pulmonar de bajo riesgo: no tienen ninguna de estas características y posiblemente pueden ser tratadas fuera del hospital. Causa de muerte Si el trombo obstruye la arteria pulmonar, en su punto de bifurcación hacia ambos pulmones, no va a haber circulación hacia los pulmones, y por ende, no va a haber flujo de sangre hacia el lado izquierdo del corazón, provocando un colapso cardiovascular. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo. Si no se libera la obstrucción, el paciente puede morir. https://youtu.be/SzsQWIMYbN8 Referencias http://lifeinthefastlane.com/pulmonary-embolus-pondering/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/43/3033

30: Preeclampsia y Síndrome de HELLP

Quiero darle la bienvenida al mundo a mi hija, Melanie Isabella Flores Peña, que nació el 1 de enero del 2016 a las 12:07pm. Querida Melanie, cuando tengas edad para leer esto, espero te haya enseñado a nunca dejar de seguir aprendiendo. Existen cuatro desórdenes de hipertensión asociados al embarazo: Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Preeclampsia y eclampsia Preeclampsia superimpuesta sobre hipertensión crónica Preeclampsia leve Hipertensión (presión arterial > 140/90) en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte, pero sin daño a órganos, en una mujer que era normotensa antes de las 20 semanas de gestación. Si la mujer ya tenía hipertensión, se define preeclampsia cuando la presión sistólica sube más de 30 mmHg de su nivel de base, o si la diastólica ha aumentado 15 mmHg. Preeclampsia severa Se clasifica como severa cuando una mujer que ya tiene signos de preeclampsia, tiene en adición al menos uno (1) de los siguientes signos: Sistólica por encima de 160 mmHg o diastólica por encima de 110 mmHg en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte Proteinuria de más de 5 g en 24 hr, o 3+ en dos muestras al azar de orina con al menos 4 horas de diferencia. Edema pulmonar o cianosis Oliguria (<400 mL en 24 horas) Oligohidramnios, disminución de crecimiento fetal o abrupto placenta Algunos de los signos de daño a órgano asociado a la preeclampsia severa incluyen: Dolor de cabeza Disturbios visuales Estado mental alterado Dificultad para respirar Aumento súbito de edema Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho Debilidad general Preeclampsia con Síndrome de HELLP Hemólisis Enzimas hepáticas elevadas Disminución de plaquetas (trombocitopenia) Eclampsia De preeclampsia pasamos a eclampsia cuando una mujer con preeclampsia tiene convulsiones que no pueden ser atribuídas a otra causa. Tratamiento definitivo La terminación del embarazo es la única solución para la preeclampsia. Acto de balance entre lo que es seguro para el bebé y lo que es seguro para la mamá. 34 semanas de gestación (o más) e inestable = terminación inmediata del embarazo Entre 24-34 semanas de gestación y estable, considere administración de esteroides. Espere 24-48 horas y evalúe necesidad de terminar el parto en base a la condición maternofetal. Si tiene menos de 34 semanas, pero hay evidencia de distress de la madre y/o el feto, termine el embarazo inmediatamente. Síndrome de HELLP Por lo general se entiende que el síndrome de HELLP es una complicación de la preeclampsia severa. Sin embargo, algunos expertos sugieren que podría ser un síndrome independiente. Todavía hay mucho que se desconoce acerca de por qué se produce y cómo se produce. Hasta el momento no hay forma de prevenirlo. Muerte neonatal La mortalidad de la preeclampsia está entre un 9%-24% y ocurre usualmente por: Abrupto placenta Asfixia intrauterina Prematuridad  Decisión de transporte La mama es la major incubadora. El hospital ideal debe tener las siguientes características: Contar con un servicio de gineco-obstetricia Contar con NICU Nivel 3 (especialmente si el embarazo es menor de 34 semanas de gestación). Manejo de las convulsiones ABC para la madre. (recuerden que puede tener complicaciones de respiración (edema agudo de pulmón, sangrados, etc.) El sulfato de magnesio es el medicamento usado tanto para prevenir las convulsiones preeclampticas como para parar las convulsiones en la eclampsia. 4 g en 10 minutos Infusión de 1 g/hr por 24 horas luego de la última convulsión Si convulsa nuevamente, 2g y aumentar la infusión a 2 g/hr Se puede usar el lorazepam y la fenitoína como medicamentos de 2nda línea para convulsiones refractarias.  Manejo de la hipertensión Labetalol Hydralazine Nifedipine Referencias http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview#showall http://emedicine.medscape.com/article/1394126-overview  

29: Selección del Hospital Más Apropiado

La intervención que más probabilidad tiene de afectar el resultado final del manejo de cualquier paciente es el lugar donde el paramédico decide transportar al paciente. En este episodio discutimos algunos de los mitos más comunes y cómo corregirlos. ¿Cuál es el problema que usted sospecha en el paciente? Haga una lista de los posibles diagnósticos diferenciales. Es posible que pueda descartar algunos, pero otros deben quedar pendientes por descartar ("rule out"). Siempre tenga como prioridad el descartar aquellos diagnósticos diferenciales que sean letales si no se diagnostican correctamente. ¿Cómo se trata el problema que usted está sospechando? Indistintamente de que el paramédico no sea quien realice el tratamiento definitivo, el paramédico tiene que conocer en qué consiste, en términos generales, la disposición final de estos pacientes para así poder entender qué recursos necesita su paciente. ¿Qué hospitales realizan ese tratamiento? Contrario a lo que muchas personas puedan pensar, las capacidades de los hospitales dependen y varían de una institución a otra. En términos generales, la mayoría cuentan con algunos o todos los servicios generales primarios, tales como una Sala de Emergencias (aunque no todos tienen que tenerlas), servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología, psiquiatría y subespecialidades de estas. Aunque un hospital cuente con un pediatra, si el hospital no cuenta con facilidades de internamiento para pacientes pediátricos, todo paciente que requiera admisión deberá ser transladado a alguna otra facilidad. Ya esto supone un retraso en el acceso al cuidado adecuado. ¿Cuál es el más cercano entre los que realizan ese tratamiento? En su mente solo existen los hospitale que realizan el tratamiento que su paciente necesita. Usted no transporta a otro lugar que no sea a los que pueden atender a su paciente. Entre los que puedan atender la condición que aqueja a su paciente, usted puede darse el lujo de escoger el más cercano. Link a Ley EMTALA Preguntas Clave Conteste estas preguntas: Pacientes cardiacos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que puede(n) realizar intervención coronaria percutánea 24/7 todos los días del año? Pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV): ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) queadministra trombolíticos para un ACV o "stroke"? Pacientes pediátricos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos? Pacientes de trauma: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con un servicio de cirugía de trauma que cumpla con el estándar de que el cirujano esté en la cabecera del paciente en o antes de los primeros 15 minutos de que el paciente llegó al hospital? Pacientes de sepsis: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos? Salas de Emergencias Independientes y Facilidades Alternas de Transporte Son una alternativa cuando no hay nada importante que descartar. No son la facilidad de transporte adecuado cuando el paciente necesita cuidado adecuado inmediato. A pesar de que son operadas por médicos y enfermeros, no cuentan con personal especializado en medicina de emergencias ni cuentan con los recursos necesarios para disponer adecuadamente del paciente. Todo paciente con una condición importante, que acuda a una de estas facilidades, es una transferencia segura a otro hospital... si es que consigue ser transferido.

28: Anafilaxis

27: Bradicardias Inestables

El manejo de las bradicardias inestables es parte de los temas que discutimos en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). En este episodio discutiremos el algoritmo de manejo del paciente con bradicardias siguiendo las Guías 2015 de la American Heart Association.

26: Torniquetes en Incidentes con Múltiples Víctimas

En este episodio hablamos sobre el artículo que aparece en la Revista EMS World acerca del uso de torniquetes en incidentes con múltiples víctimas. Puede ver el artículo completo aquí: http://www.emsworld.com/article/12128614/uso-del-torniquete-en-imvs

25: EMS World Expo 2015, Parte 4

Este es el 4to y último episodio del EMS World Expo 2015, grabado en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio comparto con Jamie Davis, el Podmedic, anfitrión del MedicCast y con Chris Montera del EMS Garage.

24: Fibrilación Atrial

La fibrilación atrial (conocida por FA, AF, o “afib”) es la arritmia más común. Es probable que usted la vea TODOS los días en una sala de emergencias, la unidad de cuidados intensivos, o un piso de medicina interna. Es importante porque es la arritmia más común, el manejo puede ser complejo. Para entender la fibrilación atrial, es importante entender el problema desde el punto de vista eléctrico y mecánico ya que los pacientes con fibrilación atrial pueden tener episodios de respuesta ventricular rápida y pueden embolizar trombos formados en los atrios. ¿Qué es la fibrilación atrial? El término consiste en la despolarización masiva de las células del atrio, de forma desorganizada y sin coordinación. El atrio tiende a fibrilar de forma espontánea cuando se dilata. Los pacientes en fallo cardiaco eventualmente tienen dilatación del atrio, por lo que los pacientes en fallo cardiaco suelen tener fibrilación atrial. Los episodios de fibrilación pueden ser temporeros o persistentes. Debido a condiciones pre-existentes (tales como fallo cardiaco), algunos pacientes están ya propensos a desarrollar fibrilación atrial. Ante el menor insulto tienden a fibrilar. Por ejemplo, un paciente con sepsis severa puede tener un episodio de fibrilación debido al estrés que tiene el corazón durante el episodio de sepsis. En estos casos, el fallo cardiaco consiste en un problema estructural del corazón y la fibrilación atrial es parte del resultado final. Respuesta ventricular El atrio está produciendo cantidades masivas de impulsos eléctricos (posiblemente por encima de los 300 por minuto). El nodo atrioventricular (AV) “filtra” solamente cierta cantidad de impulsos hacia el ventrículo. Cuando el impulso llega al ventrículo el corazón se contrae, y cuando se contrae el corazón bombea sangre hacia afuera. Es por esto que el paciente con fibrilación atrial tiene pulso: el ventrículo se sigue contrayendo y produciendo gasto cardiaco. La respuesta ventricular dependerá de cuántos impulsos deja pasar el nodo AV. Si el nodo AV permite el paso de muchos impulsos, el ventrículo se contraerá rápido, y viceversa. Aunque la actividad atrial es caóticamente rápida, la respuesta ventricular puede ser lenta, normal o rápida. Debido a que el origen del impulso es caótico, la respuesta ventricular siempre va a ser irregular y sin ningún patrón en su irregularidad (irregularmente irregular). La respuesta ventricular también va a depender de las necesidades del paciente. Si el cuerpo necesita un gasto cardiaco mayor, va a provocar un aumento natural en la frecuencia cardiaca, lo que puede desatar frecuencias sumamente rápidas debido a la disponibilidad relativamente infinita de impulsos eléctricos en el atrio. Fisiología normal Para entender lo que pasa con la fibrilación atrial es necesario entender cómo trabaja el corazón normalmente. La sangre pasa del atrio al ventrículo porque las válvulas se abren. Aunque la mayoría de la sangre pasa al ventrículo, siempre se queda un pequeño remanente (un 20%-30%) en el atrio. Para asegurarse de que ese volumen pasa completamente al ventrículo, el atrio se contrae y entonces el ventrículo se llena completo. El paciente en fibrilación atrial pierde esa contracción atrial. Hay tantas partes del atrio intentando contraerse que la actividad es caótica y el atrio luce como si estuviera temblando. Cuando el flujo de sangre se detiene, la sangre se coagula. Todos los pacientes con fibrilación atrial tienen el peligro de formar coágulos en el atrio. Los episodios de fibrilación atrial pueden revertir espontáneamente. Cuando esto ocurre, el atrio vuelve a contraerse normalmente. Cuando el atrio se contrae normalmente, cualquier trombo que se haya formado va a comenzar a embolizar (a viajar por la circulación). Todos los pacientes con fibrilación atrial están en riesgo de tener eventos embólicos tales como accidente cerebrovascular isquémico, trombosis mesentérica, o isquemias en cualquier otra parte del cuerpo. ¿El problema es frecuencia o ritmo? Como mencionado anteriormente, es común que el paciente que presenta fibrilación atrial tenga, en adición, un historial de fallo cardiaco. Partiendo de la premisa de que el fallo cardiaco es una condición crónica, es razonable asumir que, en muchos pacientes, el (los) episodio(s) de fibrilación atrial llevan ya bastante tiempo. Por ejemplo, una paciente de 70 años de edad, con edema de miembros inferiores, y con ortopnea de 4 almohadas desde varios años es probable asumir que su fibrilación atrial no sea un evento nuevo. Entonces, ¿por qué decidió venir hoy a atenderse? Una posible razón es simplemente porque “ayer” la paciente tenía una fibrilación atrial con una respuesta ventricular de 80 latidos por minutos, mientras que “hoy” tiene una fibrilación atrial con respuesta ventricular en 180 latidos por minuto. Entonces, la manifestación clínica de la paciente se debe a la frecuencia, no al ritmo. El manejo entonces debe ser dirigido a corregir la frecuencia, y no a corregir el ritmo. ¿Cuál es la causa? Esa es la verdadera pregunta. Por ejemplo, el desequilibrio electrolítico causado por la deshidratación o hipovolemia puede provocar una respuesta de taquicardia absolutamente normal en todo ser humano. Si encima de esto le sumamos a que el corazón es susceptible a desencadenar episodios de fibrilación atrial, se conjuga la tormenta perfecta. En este caso hipotético, la resucitación adecuada con fluidos y la corrección de los electrolitos se debe encargar del problema, y el episodio de fibrilación atrial debe ser auto-limitado. En algunos casos, el problema es el corazón, como mencionado anteriormente. Nada está estimulando el episodio de fibrilación atrial. El corazón tiene un problema estructural. Los pacientes con problemas estructurales del corazón tienden a fibrilar fácilmente. Uno de los retos del manejo del paciente con NOAF (fibrilación atrial de inicio reciente, por sus siglas en inglés) es entender si el episodio de fibrilación atrial es auto-limitado y se irá cuando el insulto que lo está estimulando se resuelva, o esto se debe a un problema estructural que requiere mayor atención. Diagnóstico Obviamente el ECG es el método de diagnóstico de la fibrilación atrial. Se pierden las ondas P en el ECG, y a su vez aparecen ondas fibrilatorias donde se supone que estén las ondas P. Las ondas fibrilatorias son caóticas por su naturaleza. La respuesta ventricular es irregular y puede variar. Pero el verdadero tema del diagnóstico es entender qué está pasando con este paciente en términos generales. Como mencionado anteriormente, los pacientes con condición cardiaca, tales como enfermedad valvular, infarto al miocardio, fallo de ventrículo izquierdo, pericarditis, y otras cardiomiopatías, pueden desarrollar fibrilación atrial. Otras causas no-cardiacas que pueden llevar a fibrilación atrial incluyen: Embolia pulmonar Pacientes post-cirugía torácica COPD Hipokalemia Hipotermia Síndrome de seno enfermo Tirotoxicosis Intoxicación con digitálicos El consumo de alcohol puede provocar episodios de fibrilación atrial (típicamente llamado Holiday Heart Syndrome). Clasificación según la duración del episodio Nos referimos a paroxismos cuando algo ocurre y desaparece espontáneamente. Por lo general una fibrilación atrial paroxística ocurre y termina en cuestión de horas. La fibrilación atrial persistente dura más de 48 horas y requiere el uso de cardioversión farmacológica o eléctrica para obtener un ritmo sinusal normal. En algunos casos la fibrilación atrial es permanente y no resuelve con medicamentos o cardioversión. Cómo tratarla… Escuche cómo tratarla en el podcast… Lea sobre el CHADS2 Score http://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/      

23: EMS World Expo 2015, Parte 3

En este episodio continuamos con las entrevistas realizadas durante la convención anual del EMS World Expo, celebrada en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio entrevistamos al Sr. Héctor "Tito" Fontanez y a Juan Calderón, de la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico.

22: Taquicardias Inestables

El manejo de las taquicardias inestables es parte de los temas que discutimos en el curso deSoporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). En este episodio discutiremos el algoritmo de manejo del paciente con taquicardias inestables, siguiendo las Guías 2015 de la American Heart Association para el manejo de taquicardias sintomáticas.

21: EMS World Expo 2015, Parte 2

En este episodio: Jorge Rembis Miranda MHA OMS DDS EMT-P Gustavo E. Flores, MD EMT-P Ernesto Aguilera Ceciliano EMT-P Miguel Ángel LunaDirector EREESCoordinador regional NAEMT en México

20: Cinco errores al manejar el síndrome coronario agudo

Introducción   El síndrome coronario agudo (SCA) afecta a miles de hombres y mujeres cada día en todo el mundo y es una de las principales causas de muerte súbita. Algunos hospitales cuentan con unidades específicas para el manejo del paciente con dolor de pecho, con el fin de que estas unidades se especialicen en cómo rápidamente diagnosticar y efectivamente tratar el síndrome coronario agudo. La mayoría de los Departamentos de Emergencia de los hospitales no cuentan con una Unidad de Dolor de Pecho. Aunque aun así proveen excelente atención médica, muchos errores se cometen innecesariamente.   El manejo correcto en el momento correcto   Sin embargo, el manejo del paciente con el síndrome coronario agudo comienza desde que llega el personal del Servicio de Emergencias Médicas, cuando el paciente se encuentra fuera del hospital.   Similarmente, algunos pacientes pueden tener las primeras manifestaciones de un SCA estando ya ingresados en el hospital. Desafortunadamente, se ha demostrado que el manejo no es óptimo cuando el paciente muestra los primeros síntomas estando ya ingresado en el hospital. Algunas de las posibles explicaciones es que el personal que trabaja en los diferentes pisos, o pabellones, no tiene la experiencia suficiente en el manejo inicial de estos pacientes. Otra teoría es que la coordinación de los procesos (por ejemplo, la activación del Laboratorio de Cardiología) no está optimizada. El personal a veces tiene que esperar que otro(s) colega(s) de otros departamentos lleguen para poder manejar adecuadamente el paciente.   En cualquier caso. el manejo apropiado tiene que comenzar en el lugar donde se encuentra el paciente.   Error #1: No activar el laboratorio de cateterismo cuando hay sospecha de STEMI o equivalente   Si usted cometiera TODOS los siguientes errores en esta lista, el paciente probablemente va a tener un buen resultado si usted NO comete este primer error.   En algunos casos, el laboratorio de cateterismo está en otro lugar (como es en todos los casos de los paramédicos donde el paciente está fuera del hospital, o el hospital donde se encuentra el paciente no cuenta con capacidad de reperfusión coronaria).   En este error tenemos que incluir el hecho de que en muchos casos los paramédicos NO llevan a los pacientes con síndrome coronario agudo a una sala de emergencias apropiada, es decir, a una sala de emergencias que NO tiene capacidad de reperfusión mediante intervención coronaria percutánea.   El proceso de activar el laboratorio de cateterismo puede varias de un hospital a otro. Algunos ejemplos son:   El paramédico activa y transmite el ECG a cardiólogo intervencionista El médico activa y transmite el ECG al cardiólogo intervencionista   En cualquier caso, el objetivo es que el tiempo desde que el paciente llega hasta que se reperfunda el corazón sea de menos de 90 minutos. Es lo mismo que el paciente espere 30 minutos dentro de la ambulancia de camino al hospital a que el paciente espere 30 minutos en la sala de emergencias en lo que el equipo llega.   Por último, muchos pacientes no van a estar infartando en este preciso momento, pero sí tienen evidencia de oclusión severa y clínicamente significativa. Los pacientes que tienen oclusiones con alta mortalidad se benefician de la reperfusión inmediata. Esto nos lleva al segundo error crítico.   Error #2: No considerar equivalentes e imitadores de STEMI   No todos los pacientes con elevación en el segmento ST en el ECG tienen infarto al miocardio. La discusión de qué pacientes NO tienen infarto al miocardio es más larga y extensa de lo que podemos abarcar en este artículo, por lo que se discutirá en otro artículo más adelante. En un mundo perfecto, los equipos de cardiología, los equipos del Departamento de Emergencia, y los equipos del Servicio de Emergencias Médicas comparten la discusión de casos selectos para el beneficio y aprendizaje de todos. En estas reuniones se discuten los casos para mejorar la capacidad de diagnóstico y manejo apropiado. Esto implica que los cardiólogos deben ser inicialmente pacientes con el proceso de desarrollo de los demás proveedores hasta que se logre alcanzar un porcentaje aceptable de falsos positivos. Los falsos positivos les ocurren a TODOS. No significa incompetencia. En todo caso, ¡significa que se preocupan mucho por sus pacientes!   Abra canales de comunicación y úselos. Si tiene duda sobre un paciente, envíele el ECG al cardiólogo de turno antes de activar la alerta de STEMI. La consulta debe tomar solo algunos minutos pero ayudará a todo el equipo a estar seguros de que están haciendo lo correcto.   Como mencionado anteriormente, por otro lado, muchos pacientes NO tienen elevación de segmento ST, pero sí tienen oclusiones significativas. En este artículo hablamos de los casos donde es necesario activar el laboratorio de cateterismo.   Error #3: No considerar el SCA porque el paciente no tiene los signos típicos   Los signos y síntomas típicos de un SCA incluyen:   Dolor o molestia en el centro del pecho, con o irradiación al brazo izquierdo Dificultad para respirar Piel fría, sudorosa y pálida Náusea o indigestión   Si usted está esperando a que su próximo paciente con un SCA le muestre todos estos signos, se le van a escapar muchos SCA que no muestran estos signos típicos.   Muchos pacientes pueden no tener estos síntomas, pero en cambio tener otros síntomas que normalmente no son atribuidos a un SCA, tales como dolor de espalda, dolor de abdomen, dolor de cuello, dolor de brazo izquierdo, hipo, debilidad general sin ningún tipo de dolor, etc. ¡Las manifestaciones pueden ser sumamente variadas!   De igual manera, la ausencia de factores de riesgo no descarta que el paciente tenga un síndrome coronario agudo. Muchas personas aparentemente saludables tienen infartos agudos al miocardio sin haber experimentado signos ni síntomas anteriormente.   Error #4: Pensar que solamente MONA es suficiente.   Tradicionalmente se ha recomendado que los pacientes que tienen un SCA reciban Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y Aspirina (MONA), aunque no en ese mismo orden.   Aunque hoy día sabemos que no todos los pacientes requieren oxígeno ni morfina, sí es importante poder administrar nitroglicerina y aspirina siempre que no haya contraindicaciones.   No obstante, estos manejos NO van a producir reperfusión. La aspirina no rompe el trombo. Más bien evita que se agreguen las plaquetas que puedan hacer que se produzca una mayor oclusión. La nitroglicerina dilata las arterias coronarias, pero su mayor beneficio está en reducir la precarga. Estas intervenciones son importantes, pero NO son el objetivo final del tratamiento. Es importante que los pacientes con un infarto agudo al miocardio puedan ser reperfundidos, y esto se puede lograr inicialmente mediante el uso de trombolíticos o una intervención coronaria percutánea.   El hecho de que el paciente ya no tenga dolor de pecho (gracias a la nitroglicerina) no descarta que pueda estar infartando y que necesite intervención coronaria percutánea de inmediato.   Error #5: No realizar EKGs seriados después de que el primero salió normal   Si usted tiene la preocupación de que su paciente puede estar sufriendo un síndrome coronario agudo, tiene que perseguir el diagnóstico mientras va atendiendo al paciente. En muchos casos el EKG inicial (realizado en los primeros 10 minutos de la presentación inicial) muestra cambios indicativos de la oclusión, pero en otros casos el ECG no muestra estos cambios inicialmente.   Los cambios en el ECG ocurren de forma dinámica. Es decir, van cambiando. Según pasa el tiempo, el ECG va mostrando nuevos patrones. La evolución de estos cambios es importante para evaluar la presencia y/o progresión de la enfermedad.   A veces el EKG inicial muestra algunos cambios, que pasan desapercibidos por los proveedores iniciales. No es entonces hasta tiempo después, luego de que la condición va evolucionando, que los nuevos cambios se vuelven más obvios.   En cualquier caso, no se van a ignorar si se vuelve costumbre tomar varios ECGs en pacientes con sospecha de estar sufriendo de un SCA.   Conclusión   Si usted realiza estos 5 errores clásicos, le garantizo que sus pacientes van sufrir. Por otro lado, preocúpese por que usted (ni los integrantes de su equipo) cometan estos cinco errores, y sus pacientes se beneficiarán enormemente.

19: EMS World Expo 2015, Parte 1