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61: Lesión cerebral traumática
El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto. Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos "trauma a la cabeza" cuando en realidad deberíamos ser más específicos... lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico. Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracranial aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral). El curso de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña el manejo y resucitación de este paciente. Presión intracranial El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos. El aumento en la presión intracranial va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre... es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie. Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) - (presión intracranial) Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza. En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracranial. La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracranial se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracranial tiene que ser un valor pequeño. Si la presión intracranial aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial. Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracranial. El aumento en la presión intracranial va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más. Herniación cerebral El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracranial insostenible, es la herniación cerebral. La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal. Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia. Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación. https://youtu.be/bA1OOQ4gkdc Hipoventilación provoca vasodilatación Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae. Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracranial. Mayor aumento en la presión intracranial provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracranial, que a su vez... provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral. ¿Cómo se vería el paciente? En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando. Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente) Hipertensión Patrón respiratorio alterado Bradicardia Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral. La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria. Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes. El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida. https://youtu.be/eAx4fxy7WbA https://youtu.be/VkuxP7iChYY Triada de Cushing El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue: Hipertensión Bradicardia Respiraciones irregulares ¿Lesiones visibles? La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro. Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache). https://youtu.be/yRg6IbwuytE https://youtu.be/MjYXoWHWQWk No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma. El paciente con aumento en la presión intracranial va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía. La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea. Fundamentos del tratamiento CPP = MAP - ICP Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado. ICP - Presión intracranial elevada El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracranial. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato. Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracranial. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más. El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracranial. De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracranial. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracranial seguramente aumentará la presión intracranial. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo. Otra causa común de aumento en presión intracranial es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracranial. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran. Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracranial. Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracranial. Presión sanguínea La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea. Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión. Controle cualquier sangrado activo. Lesión primaria y ¿secundaria? La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracranial. La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracranial. Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente? La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte. Vía aérea La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación. El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son: Hipoxia Hipercarbia Hipotensión La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente. Ventilaciones La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2. La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracranial y por ende la muerte del paciente. La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral. La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracranial. El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracranial. Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg. Circulación Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba. Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg. Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraniales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos. Métodos de monitoreo El monitoreo invasivo de la presión intracranial probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo. https://youtu.be/q7nJEMyqWwo La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracranial. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro. Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracranial. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación. Conclusión La fórmula de CPP = MAP - ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado. Referencias Brain Trauma Foundation PHTLS
60 - Actualización 2017 en Resucitación Cardiopulmonar (BLS / SVB)
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco. Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS) Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast. https://youtu.be/VZa9QurNmyg Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%. Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP. Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir "fuerte" porque el beneficio supera por mucho los riesgos. La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar. Compresiones continuas En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles). Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente). La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)... y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar). El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas. Resucitación cardiopulmonar por testigos Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I. Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa RCP por servicio de emergencias médicas Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa. Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb Referencias 2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
59: Revisión Continua de las Guías de la American Heart Association
Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento. ¿Qué es ILCOR? ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association. La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS). El proceso fue diferente en el 2015. Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados. Debido a que las Guías 2015 no revisaron absolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010. En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.
58: Huracán María en Puerto Rico
El Huracán María pasará a la historia como uno de los peores desastres naturales en la historia de los Estados Unidos de América y de Puerto Rico. Todo desastre pasa por 4 fases. Las 4 fases de un desastre son: mitigación, preparación, respuesta y recuperación. Al momento de escribir este artículo han pasado 90 días (12 semanas y 6 días) desde el embate del 6 de septiembre del Huracán Irma, del cual nunca nos recuperamos por completo, y luego del Huracán María el 20 de septiembre del 2017. Esta es nuestra historia. 6 de septiembre del 2017 - Irma El Huracán Irma, con vientos de 185 millas por hora, pasó al norte de Puerto Rico el 6 de septiembre del 2017. Aunque el ojo del huracán no tocó tierra, el 100% de la isla tuvo vientos de tormenta tropical, y el área noreste de Puerto Rico, incluyendo el área metropolitana donde nos encontramos, tuvieron vientos de fuerza de huracán. Uno de los primeros efectos visibles de la tormenta es el colapso del servicio de energía eléctrica. Afortunadamente el Huracán Irma no colapsó torres principales de transmisión eléctrica por lo que se estimaba que la recuperación sería relativamente rápida. Aunque la gran mayoría de la isla recuperó el servicio eléctrico, la Autoridad de Energía Eléctrica declaró que habían unos "bolsillos", o lugares donde el servicio eléctrico no había sido establecido aunque a su alrededor sí. Aunque no tuvimos daños estructurales en ECCtrainings luego del paso del Huracán Irma, el servicio eléctrico en las oficinas de ECCtrainings, y en muchos otros lugares, nunca se restableció luego del Huracán Irma. Aunque recurrimos a instalar un generador eléctrico para poder reanudar las operaciones, ya tenemos el récord del apagón más largo en la historia reciente del mundo. El récord anterior lo tenía Nueva Zelanda con 66 días sin electricidad. 20 de septiembre del 2017 - María Este reportaje provee una mejor descripción de lo ocurridol. Este próximo video fue parte de la evaluación inicial de daños alrededor de la isla: Escala Saffir Simpson El Huracán María arropó a Puerto Rico el 20 de septiembre del 2017 con vientos de 155 millas por hora. En la Escala Saffir-Simpson, un huracán categoría 5 comienza con vientos de 156 millas por hora. Técnicamente, por 1 milla por hora menos, el Huracán María fue categoría 4. Lección #1: "Resiliency" (¿resistencia?) Google define la palabra "resiliency" como la capacidad de recuperarse rápidamente de alguna dificultad. La traducción literal de Google Translate es "resistencia" sin embargo esta palabra no necesariamente incluye la fortaleza y la elasticidad que implica poder resistir y luego recuperarse de un desastre. Aquellos individuos y empresas que no pudieron adaptarse a los retos de una forma cuasi-permanente probablemente nunca pudieron sobrevivir la fase de respuesta al desastre. Puesto en palabras simples: si usted no puede sostener su plan actual de forma indefinida, su plan no va a funcionar en esta crisis. Lección #2: Generación autosuficiente de energía eléctrica La energía eléctrica es el "talón de Aquiles" de toda la sociedad actual. Es increíble cómo el colapso total del servicio eléctrico provocó que todos los demás servicios esenciales fracasaran de forma instantánea. La mayoría de los apagones duran solamente un par de horas. La mayoría de la infraestructura crítica cuenta con métodos de redundancia, sin embargo estos métodos de redundancia están diseñados para operar de forma temporal, por ejemplo, solo un par de horas. El sostenimiento de operaciones de emergencia requiere no solo de equipamiento especial sino de una infraestructura de apoyo que no necesariamente existía. Esto fue, ha sido, y continuará siendo una oportunidad de negocio para las compañías que puedan suplir la demanda. Puesto en palabras simples: si usted no tiene un generador eléctrico en este momento en Puerto Rico, usted está sufriendo. Lección #3: Las comunicaciones tienen que ser redundantes. Las comunicaciones colapsaron. La mayoría de las personas hoy día no tienen teléfonos de línea fija. La mayoría de las personas solo cuentan con teléfonos celulares. Todas las compañías de servicio celular tuvieron problemas significativos. Las personas se detenían a la orilla de la carretera cuando los teléfonos volvían a la vida una vez recibían señal de alguna torre cercana con servicio. Los teléfonos satelitales están diseñados para funcionar aún en las condiciones más austeras, pero hay algunas consideraciones importantes. En primer lugar, el recipiente de la llamada debe tener señal de teléfono, o un servicio satelital similar, para que la llamada pueda concretarse. Una opción robusta puede ser que cada miembro de la familia cuente con su propia unidad satelital con capacidad de mensajería ilimitada, como lo es este teléfono de Garmin. Conclusión Este artículo no se escribió al final de la crisis. La recuperación es la fase más larga y más costosa de un desastre. Aunque ninguna época del año es mejor o peor para un desastre, llevamos una cuarta parte del 2017 sufriendo el peor desastre natural en tiempos modernos, y hay todos los indicios de que esto continuará por una parte del 2018.
57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena. En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro. El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital. Este artículo es parte de una trilogía. Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente. Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves. La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho. Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia. Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente. Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho... pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente. La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital. Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar. Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios. Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva. Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre. El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado. Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre. Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación. Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender. Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente. Mito: El hospital cuenta con más recursos. Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos DEPENDE. Contéstese estas preguntas: ¿Cuál es la causa del paro cardiaco? ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa? ¿Dónde se consigue este tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo? ¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente? Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente. El problema a veces es entender cuál es el problema. El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto. Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye: Hipovolemia Pnemumotórax a tensión Tamponada pericárdica Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco. DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco. El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo. Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo. Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa? https://youtu.be/UK0yBWypCrg Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente. Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato. Hipoxia Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena. Hipovolemia Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: "yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre". El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta. Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena. Hidrógeno (Acidosis) Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena. Hipotermia El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados. Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía. Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente. Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital. Hiperkalemia El manejo del nivel alto de potasio se basa en: Estabilizar la membrana con calcio Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol) Eliminar el potasio (idealmente diálisis) Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión... y eso puede hacerse en la escena. Toxinas El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco. Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR. Pneumotórax a tensión Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica. Tamponada pericárdica Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía. Trombosis pulmonar y coronaria Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato. Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente. Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital. Conclusión Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario. Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva. Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda. ¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
56: TCCC vs. TECC - Entrevista a Elkin J. Fuentes
En este episodio discutimos las diferencias y similitudes entre los cursos Tactical Combat Casualty Care y Tactical Emergency Casualty Care. En esta ocasión me acompaña Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.
55: "15 reglas sobre rescate en ríos"
La disciplina de rescate acuático en aguas en movimiento se conoce en inglés como "swiftwater rescue". El término nace del hecho de que el agua en una pendiente se mueve cuesta abajo, adquiriendo cada vez más velocidad. Según su velocidad aumenta, su fuerza se multiplica exponencialmente. NFPA 1670 El estándar de la NFPA 1670 (descargue aquí la edición del 2014) establece 3 niveles de adiestramiento: concientización (awareness), operaciones y técnico. El nivel técnico es el nivel que incluye los rescates cuerpo a cuerpo, los cuales son parte del espectro de actividades de alto riesgo. El nivel de operaciones incluye las operaciones en bote. Ante el riesgo de que la persona pueda caer al agua, el nivel de operaciones incluye las maniobras de auto-rescate. Toda persona que esté operando dentro de los 10' del borde del agua debe tener como mínimo un casco y salvavidas puesto y debe saber cómo auto-rescatarse si cae al agua. El nivel de awareness provee un conocimiento general de lo que implica un rescate en aguas en movimiento. El objetivo es que puedan anticipar ciertos peligros y asegurarse que algunos elementos de seguridad siempre se cumplen a la hora de intentar un rescate en aguas en movimiento. #1 KISS - Mantenga la operación simple. Mientras más complejo sea el rescate, más fácil es que un simple error se convierta en una catástrofe. https://youtu.be/aflnYbN8D0E #2 Siempre sea proactivo(a). El mejor rescate es el que no hay que hacer. Si usted no tiene que salir durante una tormenta, no lo haga. Si usted vive en un área inundable, no espere a que el agua amenace su vida para decidir acudir a un refugio. La excusa más común es que "este río nunca en mi vida había subido tanto". En toda jurisdicción hay lugares específicos donde en el pasado han ocurrido incidentes. Analice el lugar cuando no está inundado y vea si hay algún obstáculo peligroso que no se ve cuando está inundado. https://youtu.be/rq4aOZ8ivu8 #3 El orden de prioridades es primero el auto-rescate, luego el rescate de sus compañeros, y en tercer lugar la víctima. Muchas fatalidades han sido, y lamentablemente seguirán siendo, personas que intentaban realizar un rescate. Cometieron algunos de los errores descritos en esta lista (por ejemplo, amarrarse una soga al cuerpo), y pagaron con su vida. Si el líder o rescatista más experimentado del equipo decide que no se va a intentar un rescate, en ese momento está poniendo la seguridad e integridad del equipo por encima de la víctima y es posible que sea la decisión correcta. https://youtu.be/Sj-sVYmFBAc #4 SIEMPRE use un dispositivo de flotación personal (salvavidas). Cada vez que ocurren inundaciones vemos videos en la televisión que muestran a personas en la escena sin el equipo de seguridad. Si usted está a cargo del incidente, establezca un perímetro y no permita que personas sin equipo de seguridad esté a menos de 10' del borde del agua. No es aceptable que personal de las agencias de respuesta no tengan al menos un salvavidas tipo III. Si usted pertenece a una unidad de rescate en aguas en movimiento (swiftwater), entonces es posible que a usted le convenga un salvavidas tipo V. https://youtu.be/sXeo_02nyqc #5 Siempre use el equipo apropiado. Suena intuitivo, pero suena muy común aplicar destrezas de otras disciplinas de la MISMA manera. La disciplina de swiftwater rescue se creó de la mezcla de conocimientos, técnicas y destrezas de diferentes disciplinas pero no fue una aplicación literal de cada una de ellas, sino una adaptación de las destrezas aplicadas. Un trágico ejemplo de esto es el uso de equipo de buceo recreacional. La segunda etapa del regulador está diseñada para ser activada al ser presionada. Precisamente, si el buzo está mirando río arriba dentro del agua, la presión del agua puede presionar la segunda etapa haciendo que el regulador se vaya en fuga libre. #6 No use un casco de bomberos en rescate acuático Entre usar un caso de bomberos y no usar un casco, es más seguro no usar un casco. El casco de bombero no está diseñado para drenar el agua, lo que dificulta o imposibilita que el operador se mantenga fuera del agua. La forma del casco puede hacer que se hiperextienda el cuello cuando la presión del agua lo golpea por la parte de atrás. #7 Siempre coloque a observadores de seguridad río arriba a ambos lados del río. Las crecidas de río se llevan escombros de las orillas del río. Algunos escombros grandes como troncos de árboles, y otros objetos grandes, pueden ser peligrosos y/o mortales si golpean a alguien a alta velocidad. Otro peligro potencial es una inundación repentina ("golpe de agua" o flash flood). Los rescates usualmente ocurren bajo inundaciones y días lluviosos. Si está lloviendo río arriba, puede fácilmente bajar otra inundación repentina y llevarse al personal río abajo. La(s) persona(s) río arriba deben tener comunicación con el personal que está en la orilla más cercana a donde se está realizando el operativo para alertar de cualquier peligro inminente. #8 Siempre tenga respaldos río abajo. Si la corriente de agua se lleva a alguien río abajo, los respaldos ("backups") deben poder realizar el rescate. Las opciones de rescate siguen siendo de menor a mayor riesgo: alcanzar, tirar un throwbag, bote, un nadador, o helicóptero. #9 Siempre tenga un plan de respaldo. Como mencionado antes, mientras más simple es una operación, más segura es. De igual manera, las opciones se escogen de menor riesgo a mayor riesgo. Todo rescatista en un escenario de swiftwater debe poder lanzar un throwbag, recogerlo y volverlo a lanzar en menos de 20 segundos si se falla el primer tiro. En un buen escenario, el lanzamiento de una soga logra rescatar a la víctima. Pero un buen equipo de rescate debe tener un segundo plan, que puede ser lanzar un rescatista al agua para hacer un rescate cuerpo a cuerpo si es necesario y las condiciones lo permiten. Siempre tenga un segundo plan si falla el primero y la situación lo amerita y lo permite. #10 Nunca amarre una soga alrededor del rescatista. Las sogas se pueden pillar entre obstáculos, y la presión sobre el cuerpo del rescatador lo único que va a hacer es empujar el cuerpo bajo el agua...¡aún con el salvavidas puesto! Bajo relativamente poca velocidad del agua, la presión sobre el cuerpo puede ser demasiado para poder liberar el nudo. En la historia han habido múltiples rescatistas que han muerto ahogados por estar amarrados a una soga dentro de un río y no poderse soltar o abrir el carabinero (mosquetón). La única excepción a esta regla es cuando se utiliza un salvavidas tipo V los cuales están diseñados para poder soltar el anclaje donde está conectado el carabinero. #11 Nunca tensione una soga en ángulo recto (perpendicular) a la corriente si se va a utilizar para rescate acuático. Un buen método de seguridad río abajo es asegurar una soga a ambos lados del río para que pueda atrapar a cualquier persona que se vaya río abajo. Esta soga se coloca a 45 grados del vector de la corriente. Este ángulo permite que las personas agarradas a la soga puedan deslizarse hacia uno de los dos bancos del río. Cuando la soga está tensionada en ángulo recto al vector de la corriente (perpendicular), cualquier persona que le haga presión a la soga va a formar una "V"en la soga y no va a poder usar la soga para subir hacia el lado que quiera ir. #12 Nunca se pare en el borde interno o río abajo de la soga. Siempre párese río arriba. Aunque los sistemas de sogas pueden ser sumamente seguros, como siempre, debemos pensar que pueden fallar y empujar a quien esté río abajo hacia el agua. También, los sistemas al ser tensionados, pueden estirar un poco y en ese proceso causar lesiones. #13 Nunca ponga los pies en el fondo del agua si se lo lleva la corriente y trata de nadar. El fondo del agua puede tener obstáculos tales como verjas, carros, vegetación y cualquier objeto que sirva de coladera. El bajar los pies expone a la persona a quedar atrapada. Idealmente la persona debe estar de espadas, mirando hacia abajo, con los pies ligeramente doblados para que la persona pueda defenderse de cualquier obstáculo. #14 No cuente que la víctima va a ayudarlo en el rescate. Habiendo dicho esto, la primera tarea es establecer contacto con la víctima. Este contacto puede ser de forma verbal y a distancia. A veces las víctima se encuentran en lugares relativamente seguros por el momento. Por ejemplo, una víctima que esté en un lugar seguro puede esperar ahí mientras una inundación repentina baja de intensidad y el equipo de rescate puede entrar. Usted puede lograr hacerle llegar a la víctima un salvavidas y puede instruir que se lo ponga en lo que los miembros del equipo de rescate logran llegar. Pero también tiene que entender que las personas bajo altos niveles de estrés pierde la habilidad de destrezas motoras finas. La hipotermia también puede provocar que se pierda la habilidad de destrezas motoras finas. Estos dos factores pueden dificultar que una persona (incluyendo los mismos rescatadores) puedan realizar importantes pasos en el esfuerzo por el rescate (como por ejemplo, agarrar una soga). Tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima. #15 Una vez contacte la víctima, ¡no la pierda! Nuevamente, tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima. Conclusión El adiestramieno apropiado le permite practicar de forma segura. Las prácticas continuas le proveen experiencia. La experiencia le permite tener un buen juicio. Los rescates en aguas en movimiento pueden ser situaciones sumamente peligrosas porque el agua es poderosa. ¡Pero también es predecible! Si usted prevee tener que responder a incidentes donde pueden haber personas en necesidad de rescate, conozca sus limitaciones, aprenda destrezas de sobrevivencia alrededor del río, y conozca lo que implica realizar un rescate en aguas en movimiento.
54: Un nuevo vasopresor: angiotensina II
Los pacientes en shock séptico pueden tener vasoplegia. La vasoplegia es básicamente una vasodilatación sistémica. La resistencia vascular sistémica disminuye severamente. Los pacientes vasoplégicos necesitan dosis altas de múltiples vasopresores. Aunque es posible que el uso temprano de múltiples vasopresores sea beneficioso en las etapas iniciales del shock séptico, el uso de dosis altas es problemático ya que la presión sanguínea no es igual al flujo sanguíneo. Los pacientes que dependen de dosis altas de múltiples vasopresores para mantener flujo están en un grave estado. Peor es cuando no están respondiendo a estas dosis altas. En este estudio, el uso de angiotensina II está asociado a varias cosas que aparentan ser sumamente beneficiosas. En primera instancia, la angiotensina II logra el aumento de la presión sanguínea en el contexto del paciente que está siendo tratado, sin éxito, con múltiples vasopresores en altas dosis. Lo segundo que ocurre con estos pacientes es que una vez se logra la resucitación inicial, aumenta la probabilidad de que se pueda disminuir la dependencia a la angiotensina II y a los demás vasopresores. La dependencia a los vasopresores (para mantener una presión sanguínea mínimamente aceptable) no es un signo de estabilidad. Todo lo contrario, el paciente que no depende cada vez menos de los vasopresores está cada vez peor desde un punto de vista clínico. Por ende, el hecho de que esta terapia en combinación logre la disminución de la combinación de los vasopresores en altas dosis es un beneficio significativo. N Engl J Med 2017; 377:419-430August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704154 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704154?query=TOC
53: Fallos en Dispositivos de Asistencia Ventricular (VAD)
En este episodio discutimos algunos aspectos sobresalientes de la declaración científica que publicó la American Heart Association en junio 2017 acerca de cómo tratar a los pacientes que tienen un dispositivo de asistencia ventricular (VAD). En esencia, los VADs son dispositivos que actúan en función del corazón. Cuando el dispositivo falla, el paciente pierde la perfusión central. Debido a que el corazón no está funcionando, entender cómo funcionan los VADs puede ser fundamental para poder ayudar al paciente. Referencia: Circulation. 2017;135:e1115-e1134 http://circ.ahajournals.org/content/135/24/e1115.short
52: Entrevista al Dr. Victor Pimentel acerca de Emergencias Pediátricas y el curso EPC durante Congreso EMSWorld Americas 2017
En este episodio conversamos con el Dr. Victor Pimentel sobre el curso Emergency Pediatric Care que se llevará a cabo en la ciudad de Bogotá, Colombia el 21 y 22 de septiembre del 2017. Para más información acerca del curso, visite www.emsworldamericas.com https://youtu.be/4-5k7V7XCJE
51b - Drones en Paro Cardiaco
Gracias a los que escribieron indicando que había un problema en el episodio anterior. Intenté corregirlo, pero de todas maneras lo estoy volviendo a postear. Disculpen por el contenido doble.
51: Drones al Rescate del Paro Cardiaco
Circulation. 2017 Jun 20;135(25):2454-2465. JAMA. 2017 Jun 13; 317:2332
50: Respuesta Inicial en Desastres
"¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?" Esta fue la pregunta que me enviaron por correo electrónico desde Argentina. Aquí les va mi respuesta. Todo profesional de la salud tiene el llamado a responder ante un desastre. No me refiero a aspectos legales, o de deber de actuar, sino al humanismo que define la profesión. Pero, la realidad es que la mayoría de los profesionales de la salud no tienen ningún tipo de formación en cómo responder a un incidente. Otros colegas y demás compañeros de trabajo miran al médico como la persona experta en la materia, sin embargo, ese médico quizás no hace esas funciones en su diario vivir. A mi me enseñaron que en un desastre hay trabajo para TODOS. De igual manera, si usted no tiene nada que hacer, se está convirtiendo en un estorbo para aquellos que sí necesitan trabajar. Entonces, aquí va una breve explicación de cómo comenzar. En este tema exploramos el triage inicial de víctimas en un desastre, porque todo desastre comienza localmente. Esto quiere decir que siempre hay una primera respuesta, o un primer paciente, desde donde comienza a desenvolverse todo el incidente. El objetivo de este episodio es discutir precisamente desde ahí...desde el principio.
49: Cómo evaluar el paciente con un síncope
El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro. La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales. Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope). Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva. Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente. De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias. Nuevas guías 2017 La Guía 2017 de la ACC/AHA/HRS para la Evaluación y el Manejo del Paciente con Síncope provee el resumen más completo y reciente de la evaluación y el manejo de este tipo de paciente. Estas guías fueron creadas gracias a la colaboración de las siguientes sociedades: American College of Cardiology American Heart Association American College of Emergency Physicians Society for Academic Emergency Medicine También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society. Evaluación inicial Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio. Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario. Condiciones que requieren mayor evaluación Condiciones de arritmias cardiacas Taquicardia ventricular sostenida o sintomática Taquicardia supraventricular sostenida Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado) Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente Malfuncionamiento de marcapasos Condiciones hereditarias asociadas con arritmias Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas Isquemia cardiaca Estenosis aórtica severa Tamponada cardiaca Cardiomiopatía hipertrófica Disfunción severa de válvula prostética Embolia pulmonar Disección aórtica Fallo cardiaco agudo Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo Condiciones no cardiacas Sangrado severo gastrointestinal / anemia Lesión traumática mayor debido a síncope Anomalías persistentes en signos vitales ¿Regla de Síncope de San Francisco? - CHESS La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación. Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones. Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope. Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba. La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR). Referencias http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631985 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282636
48: 48: Los factores humanos y el Capitán Sully
Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood. Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines. Indistintamente de lo que lea aquí... VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película. ALERTA DE "SPOILER" - VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán. En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película! Reconocimiento de muerte súbita Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes: http://www.eccpodcast.com/sully/ El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación: Novato - Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa. Principiante avanzado - Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general. Competente - Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos. "Proficient" - Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona "proficient" logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación. Experto - No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible. Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa. El problema del experto El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final. El reto de la educación ¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento. A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción. El tiempo para entender lo que está ocurriendo El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices "fueron los 2 minutos más largos de mi vida", también es cierto. Conclusiones a base de información limitada La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento. Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición. El procesamiento de mucha información en poco tiempo Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: "tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno", "¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?". Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica "¿tiene fiebre?" Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice "Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte". El "ojo clínico" no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero. Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube. Tomar acción Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido. Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca. Nunca engañe La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue. El rol del instructor Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje. Conclusión ¡No vuele nunca con Tom Hanks!