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53: Fallos en Dispositivos de Asistencia Ventricular (VAD)
En este episodio discutimos algunos aspectos sobresalientes de la declaración científica que publicó la American Heart Association en junio 2017 acerca de cómo tratar a los pacientes que tienen un dispositivo de asistencia ventricular (VAD). En esencia, los VADs son dispositivos que actúan en función del corazón. Cuando el dispositivo falla, el paciente pierde la perfusión central. Debido a que el corazón no está funcionando, entender cómo funcionan los VADs puede ser fundamental para poder ayudar al paciente. Referencia: Circulation. 2017;135:e1115-e1134 http://circ.ahajournals.org/content/135/24/e1115.short
52: Entrevista al Dr. Victor Pimentel acerca de Emergencias Pediátricas y el curso EPC durante Congreso EMSWorld Americas 2017
En este episodio conversamos con el Dr. Victor Pimentel sobre el curso Emergency Pediatric Care que se llevará a cabo en la ciudad de Bogotá, Colombia el 21 y 22 de septiembre del 2017. Para más información acerca del curso, visite www.emsworldamericas.com https://youtu.be/4-5k7V7XCJE
51b - Drones en Paro Cardiaco
Gracias a los que escribieron indicando que había un problema en el episodio anterior. Intenté corregirlo, pero de todas maneras lo estoy volviendo a postear. Disculpen por el contenido doble.
51: Drones al Rescate del Paro Cardiaco
Circulation. 2017 Jun 20;135(25):2454-2465. JAMA. 2017 Jun 13; 317:2332
50: Respuesta Inicial en Desastres
"¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?" Esta fue la pregunta que me enviaron por correo electrónico desde Argentina. Aquí les va mi respuesta. Todo profesional de la salud tiene el llamado a responder ante un desastre. No me refiero a aspectos legales, o de deber de actuar, sino al humanismo que define la profesión. Pero, la realidad es que la mayoría de los profesionales de la salud no tienen ningún tipo de formación en cómo responder a un incidente. Otros colegas y demás compañeros de trabajo miran al médico como la persona experta en la materia, sin embargo, ese médico quizás no hace esas funciones en su diario vivir. A mi me enseñaron que en un desastre hay trabajo para TODOS. De igual manera, si usted no tiene nada que hacer, se está convirtiendo en un estorbo para aquellos que sí necesitan trabajar. Entonces, aquí va una breve explicación de cómo comenzar. En este tema exploramos el triage inicial de víctimas en un desastre, porque todo desastre comienza localmente. Esto quiere decir que siempre hay una primera respuesta, o un primer paciente, desde donde comienza a desenvolverse todo el incidente. El objetivo de este episodio es discutir precisamente desde ahí...desde el principio.
49: Cómo evaluar el paciente con un síncope
El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro. La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales. Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope). Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva. Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente. De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias. Nuevas guías 2017 La Guía 2017 de la ACC/AHA/HRS para la Evaluación y el Manejo del Paciente con Síncope provee el resumen más completo y reciente de la evaluación y el manejo de este tipo de paciente. Estas guías fueron creadas gracias a la colaboración de las siguientes sociedades: American College of Cardiology American Heart Association American College of Emergency Physicians Society for Academic Emergency Medicine También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society. Evaluación inicial Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio. Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario. Condiciones que requieren mayor evaluación Condiciones de arritmias cardiacas Taquicardia ventricular sostenida o sintomática Taquicardia supraventricular sostenida Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado) Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente Malfuncionamiento de marcapasos Condiciones hereditarias asociadas con arritmias Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas Isquemia cardiaca Estenosis aórtica severa Tamponada cardiaca Cardiomiopatía hipertrófica Disfunción severa de válvula prostética Embolia pulmonar Disección aórtica Fallo cardiaco agudo Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo Condiciones no cardiacas Sangrado severo gastrointestinal / anemia Lesión traumática mayor debido a síncope Anomalías persistentes en signos vitales ¿Regla de Síncope de San Francisco? - CHESS La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación. Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones. Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope. Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba. La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR). Referencias http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631985 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282636
48: 48: Los factores humanos y el Capitán Sully
Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood. Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines. Indistintamente de lo que lea aquí... VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película. ALERTA DE "SPOILER" - VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán. En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película! Reconocimiento de muerte súbita Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes: http://www.eccpodcast.com/sully/ El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación: Novato - Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa. Principiante avanzado - Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general. Competente - Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos. "Proficient" - Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona "proficient" logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación. Experto - No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible. Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa. El problema del experto El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final. El reto de la educación ¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento. A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción. El tiempo para entender lo que está ocurriendo El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices "fueron los 2 minutos más largos de mi vida", también es cierto. Conclusiones a base de información limitada La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento. Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición. El procesamiento de mucha información en poco tiempo Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: "tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno", "¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?". Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica "¿tiene fiebre?" Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice "Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte". El "ojo clínico" no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero. Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube. Tomar acción Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido. Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca. Nunca engañe La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue. El rol del instructor Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje. Conclusión ¡No vuele nunca con Tom Hanks!
47: Simulación de alta fidelidad
Este episodio está dirigido especialmente para los instructores de reanimación cardopulmonar básica y avanzada. En este episodio discutimos los elementos de alta fidelidad que hacen que aprendamos a hacer RCP de alta calidad. Los principios de este episodio están basados en los mismos principios discutidos en este video sobre RCP de alta calidad, pero en esta ocasión, estoy dirigiendo la discusión a cómo nos aseguramos que los participantes lo aprendan en nuestros cursos.
46: Quemaduras: Consideraciones para el transporte
En este episodio discutiremos cómo evaluar las quemaduras, cómo resucitar adecuadamente al paciente quemado, y algunas de las consideraciones a tener en mente durante un transporte interhospitalario.
45 Usted es el "MEDIC"
En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.
44 - Mini Explicación Vacaciones Verano 2016
Seguimos aquí! El ECCpodcast cumple 1 año... y que cumpla muchos más!
43: Amiodarona vs Lidocaína vs Placebo: Antiarrítmicos en Paro Cardiaco
En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina). Manejo del paro cardiaco En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco: RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos) Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos) Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario) Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico) Tratar la causa Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema. Si uno conoce el problema, la solución es obvia. Por razones obvias, los pacientes que mueren dentro del hospital están más enfermos que los que mueren en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular). Sobrevivencia = egreso del hospital La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso. Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea... lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente ¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro? Considere su uso. ¿Correrá la epinefrina la misma suerte? Esto está aún por demostrarse. Referencias http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514204?query=featured_home#t=articleResults
42: ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio
ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio La dificultad (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar. En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar. Compensación adecuada = distrés respiratorio Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar. El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular. Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser: Estado mental alerta pero irritable o ansioso Estridor Sibilancias Taquipnea Retracciones intercostales Aleteo nasal Uso de músculos en el cuello Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno Taquicardia La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia. Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son: Reposicionamiento de la vía aérea Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio) Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP) Compensación inadecuada = fallo respiratorio Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio. Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio. En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir: Alteración en el estatus mental Uso marcado de músculos accesorios “Grunting” Pobre perfusión periférica Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas: Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio. No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?” Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa. Paro respiratorio vs fallo respiratorio Para mi es lo mismo. Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación. En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio. Pasos siguientes Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg. Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base. Conclusión El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%. Lecturas adicionales http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/how-assess-and-treat-acute-respiratory-d.html http://www.emsworld.com/article/10319478/respiratory-distress http://www.emsworld.com/article/10321106/respiratory-distress http://www.emsworld.com/article/10320275/respiratory-emergencies
41: Daniela Melgar: Perspectiva prehospitalaria del rescate vehicular
En este episodio hablamos con Daniela Melgar quien tiene un interesante recuento de lo que aconteció en las competencias nacionales de extricación en México. Daniela escribió un artículo en la edición de mayo de la Revista EMS World. Enlaces adicionales www.wrecue.org https://www.facebook.com/ExtraccionVehicularMexico/ https://www.facebook.com/asociacionlatinoamericanaderescatevehicular/ https://www.facebook.com/ERUMVoluntariosCDMX/?fref=ts http://www.frems.com http://www.facebook.com/FREMScom
40: Sepsis 3.0, Parte 3: Shock séptico
En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis. Evolución de un problema Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años... es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001. Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico. Evolución de un problema, parte 2 El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos. Combinación mortal Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías. La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente. ¿Demasiado tarde? En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes: Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico. Medir el esfuerzo de resucitación El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o más, criterios de qSOFA. PERO...por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común. La solución es obvia cuando conocemos el problema. Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento. Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas. Criterios para protocolos Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente "ahora mismo")... y si para lograr eso significa que hay que activar un "protocolo", pues que así sea. Conclusión Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso. Referencias http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492875 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492876 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492871 http://jamasepsis.com/ http://www.qsofa.org/ http://www.medscape.com/viewarticle/845532 http://jama.jamanetwork.com/multimediaplayer.aspx?mediaid=12478968#.VuOBu9RFU9Y.link Merv Singer: http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/ Cliff Deutschman: http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/