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71: Las respiraciones agonales y el paro cardiaco de etiología cardiaca
Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones. El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón. Respiraciones agonales sugieren etiología cardiaca El paro cardiaco no es un diagnóstico...es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado). Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés). Las respiraciones agonales están asociadas a un paro cardiaco debido a una etiología cardiaca, por ejemplo, una arritmia ventricular súbita. Este paciente puede tener excelentes oportunidades de sobrevivencia si tiene una arritmia ventricular y se desfibrila inmediatamente. El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice "Es importante reconocer la fase eléctrica". Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR). Desfibrilación temprana durante fase eléctrica La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente. Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase. Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas. Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED. La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente. La perfusión durante fase circulatoria La segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco. Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación. La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación. La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa. La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos. La fase metabólica La fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil. Es importante reconocer la fase eléctrica Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfono La mejor oportunidad de sobrevivencia la tienen los pacientes que reciben RCP por testigos en la escena. La mejor forma de lograr que más personas realicen RCP en el momento en que presencian el paro cardiorrespiratorio es que el despachador del servicio de emergencias médicas le provea instrucciones por teléfono de cómo realizar la RCP / CPR tan pronto se reconoce que se está atendiendo un caso de muerte súbita. Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar. En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó "¿Está respirando?", y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente "sí", y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, "sí, pero boquea". El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo. Probablemente sea mejor preguntar "¿está respirando bien?". https://youtu.be/88uCTEmuuGI En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable. https://youtu.be/w32PUDL2lb8 Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiaca Este estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos. Es importante aprender RCP ECCtrainings LLC ofrece adiestramientos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, certificados por la American Heart Association en Puerto Rico. Nuestros cursos para el público en general incluyen el Heartsaver First Aid CPR AED. Para los profesionales de la salud, ofrecemos el Basic Life Support y el Advanced Cardiovascular Life Support. Referencias https://www.cambridge.org/core/journals/prehospital-and-disaster-medicine/article/can-gasping-be-used-as-a-tool-to-determine-whether-to-perform-compressiononly-cpr-versus-conventional-cpr/303C163F9348D8D107A89E20CDC6521C/core-reader# https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957217307499 http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/ResuscitationScience/TelephoneCPR/RecommendationsPerformanceMeasures/UCM_477526_Telephone-CPR-T-CPR-Program-Recommendations-and-Performance-Measures.jsp https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16893704 https://www.emsworld.com/article/10321204/cardiac-arrest-management-part-1 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717391453?via%3Dihub
Sistemas de Cuidado de Paro Cardiaco Fuera del Hospital: Actualización 2018
Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de "sistemas de cuidado" para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital. Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico. El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible. Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde "30,000 pies de altura". La vista desde 30,000' El análisis "macro" del problema permite ver que el éxito depende de: Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos) Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente. Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística. ¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital? Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras. El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente. Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad. ¿Qué es lo nuevo? La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes. Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital. La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes. Hace falta más data No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un "síndrome pos-paro". El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables... desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico. Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2 resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro. Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1. Los Centros de Resucitación Nivel 1 tienen la capacidad de realizar el mejor cuidado pos-paro con todas las intervenciones recomendadas en las Guías de la American Heart Association para el cuidado pos-paro. Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional. Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de "existir" no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales. El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2. Los criterios para la acreditación de un hospital como nivel 1 vs nivel 2 se encuentran en la página e5 de la declaración científica publicada en el 2018. La práctica hace la perfección. La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados. Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos. La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes). El problema es que 1 - 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro. Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes. Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema. No pronosticar en primeras 72 horas El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro. El pronóstico "reservado" no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que "esto no va para ningún lado", o "este paciente no va a sobrevivir" provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea). El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital. Acceso a la ICP / PCI Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo. Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie. El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital. La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita. ECMO La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita... siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida. Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados. Por lo tanto, la respuesta erudita ante esta pregunta es: "hace falta más data". Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior. Resistencia al cambio La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional. Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables. Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando. Donde vives no debe determinar si vives. La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive. Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive. https://youtu.be/ZUhnCZgu59c Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional. Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse. Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital. De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital. Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación. Conclusión Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica. Referencias McCarthy JJ, Carr B, Sasson C, Bobrow BJ, Callaway CW, Neumar RW, Ferrer JME, Garvey JL, Ornato JP, Gonzales L, Granger CB, Kleinman ME, Bjerke C, Nichol G; on behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; and the Mission: Lifeline Resuscitation Subcommittee. Out-of-hospital cardiac arrest resuscitation systems of care: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137:eXXX– eXXX. doi: 10.1161/CIR.0000000000000557
69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma
El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo. En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma. ¿Muertes evitable o inevitable? Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible... pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo. En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona. Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz. Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar. Cómo resucitar al paciente de trauma Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas: Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente. Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio. Causas de muerte prevenible en el ABC Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente. Sangrado(s) masivo(s) Obstrucción en la vía aérea Pneumotórax a tensión (¿bilateral?) Tamponada cardiaca Fractura de pelvis Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente. El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible. ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo. Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida. Controle el (los) sangrado(s) severo(s) La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares: El torso El abdomen La pelvis Huesos largos La calle Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock. Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola! El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA. ¿Trauma penetrante? Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo. https://youtu.be/t2vMV4Te_DQ?t=10m31s https://youtu.be/8BlPxQI2C90 Intervenciones significativas El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante: abrir la vía aérea intubar al paciente toracotomía bilateral con el dedo faja pélvica bolo de fluido https://youtu.be/zrUASl8onPY Re-evalúe y decida Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión. Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación. Tiempo: la pregunta eterna ¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar. Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma. Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable. Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo. La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación. Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente... realice las intervenciones significativas. https://youtu.be/dQPwT20TzVA Referencias http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/ https://cprguidelines.eu/ https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/ http://www.eccpodcast.com/cuando-detener-rcp/
68: ¿Qué es un pseudo-PEA?
No todos los traumas producen una muerte instantánea. A veces la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos, minutos u horas. Supongamos que una persona recibe una herida de bala en una arteria grande dentro del abdomen y comienza a desangrarse. Supongamos también que tenemos una forma de medir la presión de forma exacta y continua. La presión arterial originalmente estaba en 120/80. Luego de un tiempo, la presión arterial está ahora en 80/40... 60/30... 40/10, finalmente 20/0. En todo momento el corazón estuvo bombeando, pero cada vez tenía menos retorno venoso, o pre-carga. Por ende, el gasto cardiaco llegó a un punto en que no cumplía las necesidades básicas de llegar a los órganos importantes. ¿Paro cardiaco? El corazón no se detuvo. El término paro cardiaco sugiere que el corazón se detuvo. Sin embargo, es probable que el corazón no se detenga durante la fase inicial del evento. Hay contracción de la pared ventricular. Pero, si no hay volumen, no va a producirse ninguna eyección sistólica. Si pudiéramos "ver" el corazón durante el paro cardiaco, notaríamos que el ventrículo sí se está contrayendo. Lo que pasa es que está vacío. La realidad es que podemos "ver" el corazón a través del ultrasonido: https://youtu.be/TAteDs_4o9I PEA vs. Pseudo-PEA La frase "actividad eléctrica sin pulso" intenta unificar una gran lista de condiciones y estados que pueden llevar al paciente a no tener pulso palpable...es decir, a no tener gasto cardiaco: Hipoxia Hipovolemia Hidrógenos (acidosis) Hipotermia Hipo/hiperpotasemia Tensión, pneumotórax a Taponamiento cardiaco Toxinas Trombosis pulmonar Trombosis coronaria En el curso ACLS enseñamos cómo manejar el paciente en paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso y practicamos las intervenciones necesarias para corregir estas causas. El término disociación electromecánica era usado anteriormente para distinguir las condiciones donde eléctricamente el corazón NO se está moviendo, a pesar de que hay actividad eléctrica. Este video muestra una verdadera ausencia de movimiento de la pared ventricular: https://youtu.be/HPIDe2Y3b_k Sin embargo, el caso descrito anteriormente del sangrado severo plantea el término "pseudo-PEA". Un pseudo-PEA es un estado extremo de shock donde no hay perfusión, a pesar de que sí hay movimiento de la pared ventricular. En este video se muestra un paciente que tiene actividad eléctrica en el monitor cardiaco, pero que no tiene pulso palpable. Sin embargo, tiene movimiento de la pared ventricular según evidenciado por la sonografía (un verdadero pseudo-PEA): https://youtu.be/0GpRsFAu_Vc Puede ver más información sobre este caso aquí. Otro video de pseudo-PEA: https://youtu.be/8aHHMjT3jN4 ¿Compresiones cardiacas? En el siguiente video puede apreciarse las compresiones cardiacas durante la RCP. Las compresiones comienzan en el noveno segundo: https://youtu.be/MTSGGcC9hoM Otro video que muestra compresiones cardiacas (nuevamente, inician luego de una pausa): https://youtu.be/qRT_ek00EWQ Y un video más de ultrasonido durante resucitación cardiopulmonar: https://youtu.be/6htrdsvPez0 Si usted compara el efecto de las compresiones cardiacas externas con el movimiento espontáneo de un paciente en pseudo-PEA, notará que es posible que las propias contracciones del ventrículo durante un pseudo-PEA sean más efectivas que sus compresiones cardiacas externas. Se ha establecido en modelos animales que las compresiones cardiacas durante el pseudo-PEA pueden ser perjudiciales para la resucitación si no se hacen sincronizadamente con la sístole del propio corazón. En este estudio, el uso de la sonografía para demostrar pseudo-PEA, detener las compresiones cardiacas y titular la infusión de vasopresores hasta lograr la perfusión deseada está asociado a mejores resultados de retorno de circulación espontánea y sobrevivencia al egreso con buenos resultados neurológicos en los pacientes con pseudo-PEA. ¿Epinefrina? No todas las causas de un pseudo-PEA van a tener la misma respuesta a la epinefrina. Piense qué sucedería si usted le da 1,000 mcg (1 mg) de epinefrina a una persona que está en shock hipovolémico. Algoritmo de ACLS El algoritmo de ACLS provee una forma estandarizada de manejar el paciente en paro cardiaco. ¡Es una forma genérica de abordar pacientes con diferentes diagnósticos! Por lo tanto, tiene unas limitaciones inherentes. Es importante recordar que el paro cardiaco no es un diagnóstico, sino una circunstancia dentro del diagnóstico de la persona. ¿Cree usted que saber el diagnóstico del paciente cambiaría el manejo? Por supuesto que sí! ¿Cómo averiguar el diagnóstico? ¡La respuesta a esta pregunta vale la vida del paciente! Existen tres formas básicas que todos debemos conocer: Historia y examen físico del paciente (o el relato de los familiares o testigos) Morfología del QRS Sonografía El historial y el examen físico son las formas más fundamentales que hay de conocer lo que sucede. Por ejemplo, usted puede sospechar una embolia pulmonar por el historial del paciente, o puede auscultar el pulmón y detectar que un hemitórax no tiene murmullo vesicular debido a un pneumotórax a tensión. Pero muchas veces esto no es suficiente. Muchas veces aún se desconoce la causa exacta. Se tratan las "Hs y Ts" empíricamente según las causas más probables, pero a veces esto no es suficiente. Necesitamos más información. QRS ancho vs estrecho El tamaño del QRS puede ayudar a identificar la causa. No es una forma absoluta y perfecta, pero es un indicio. El QRS estrecho en un paciente con un PEA sugiere una causa obstructiva o de ventrículo derecho: Pneumotórax a tensión Embolia pulmonar (posteriormente el QRS se agranda) Tamponada cardiaca Auto-PEEP Hipovolemia Ruptura del miocardio (IAM) El QRS ancho sugiere una causa metabólica o de ventrículo izquierdo: Hiperpotasemia Toxicidad por bloqueo de canales de sodio Fallo de bomba (IAM) Sonografía durante el paro cardiaco El ultrasonido es el estetoscopio del siglo 21. La sonografía del corazón, o ecocardiografía, puede ser sumamente valioso. El siguiente video muestra un tutorial más extenso sobre cómo usar el ultrasonido en paro cardiaco: https://youtu.be/6bCMeRgRioM Referencias https://lifeinthefastlane.com/ccc/pulseless-electrical-activity-pea/ http://rebelem.com/a-new-pulseless-electrical-activity-algorithm/ http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/147323001003800428 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22366351
67: Equivalentes de dolor de pecho
El dolor de pecho es un síntoma importante en el diagnóstico del paciente con un infarto agudo al miocardio. Pero, ¿sabía usted que los equivalentes de dolor de pecho son igual de importantes? Cuando usted piensa en un paciente con un infarto agudo al miocardio, típicamente usted piensa en un paciente con signos y síntomas clásicos: Dolor de pecho opresivo y en el centro del pecho Dolor de pecho que se irradia hacia el brazo izquierdo Dolor de pecho de inicio súbito Dificultad para respirar Náusea Piel fría, sudorosa y pálida Debilidad general Si usted viera a un paciente con esa presentación típica, indudablemente usted debe estar pensando en un infarto al miocardio. La manifestación clásica presenta el estigma de un contexto que sugiere isquemia. El infarto agudo al miocardio es uno de los 4 tipos de síndrome coronarios: Infarto al miocardio con elevación del segmento ST Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST Angina estable Angina inestable El término síndrome significa un grupo de síntomas que ocurren consistentemente en combinación, o una condición caracterizada por una serie de síntomas asociados. Es decir, cuando hablamos de un síndrome coronario, típicamente nos referimos al paciente con la constelación completa de signos y síntomas... y ahí es que comenzamos a tener problemas, especialmente cuando la única manifestación del paciente consiste en equivalentes de dolor de pecho. El paciente no se lee el libro. El paciente expresa lo que siente, no necesariamente lo que usted quiere oir. El hecho de que el paciente no describa todos los signos y síntomas que usted está acostumbrado a asociar a un síndrome coronario, incluyendo el dolor de pecho, no significa que usted puede descartar que pueda estar ocurriendo. Cuando un paciente con dolor de pecho tiene una manifestación poco común, decimos que tiene un cuadro atípico. Infarto silencioso Mujer, diabética y edad avanzada. Esta es la fórmula perfecta para un infarto silencioso. Los pacientes con un infarto silencioso no se quejan de dolor de pecho. Pueden quejarse de cualquiera de los otros signos y/o síntomas, pero no verbalizan dolor de pecho. En el caso de los pacientes diabéticos, las neuropatías que desarrollan hacen que no manifiesten el dolor como síntoma. Los infartos atípicos son más típicos de lo que pensamos. La data sugiere que los infartos que no manifestan signos típicos, es decir, manifestaciones atípicas, son más comunes de lo que antes pensábamos. Por lo tanto, tenemos que aprender a reconocer que otros signos pueden ser igual de importantes que el tradicional dolor de pecho. Equivalentes de angina pectoris Los equivalentes de dolor de pecho son signos y síntomas que nos hacen pensar en un síndrome coronario aún cuando el paciente NO tiene dolor de pecho. Los equivalentes de dolor de pecho pueden ser cada uno de los demás signos típicos de un infarto al miocardio. Es importante pensar en los equivalentes de dolor de pecho cuando se está interrogando al paciente acerca de la posibilidad que su condición actual sea un síndrome coronario. Por ejemplo, usted está evaluando a una paciente de edad avanzada, diabética, con dificultad para respirar, debilidad general y náusea, con 184 mg/dL de glucemia, y con signos vitales dentro de valores normales. A pesar de que no se queja de dolor de pecho, usted debe pensar que esto puede ser un síndrome coronario agudo, e inmediatamente debe realizar un ECG de 12 derivaciones para estratificar el riesgo. En otro ejemplo, usted está evaluando a un paciente de 52 años que sufrió un síncope. El paciente está alerta, consciente y orientado. Usted está preocupado que pueda ser un paciente coronario y decide realizar un ECG de 12 derivaciones. El ECG no muestra cambios de isquemia, pero usted sabe que el ECG puede estar normal y aún así tener un síndrome coronario. Usted le pregunta al paciente si ha tenido dolor de pecho, y este dice que no. Pero, sí dice que ha tenido dolor en el brazo derecho y algo de dificultad para respirar desde el evento. Ambos podrían considerarse como equivalentes de dolor de pecho en el contexto apropiado. En estos dos ejemplos, el paciente tiene el estigma de un paciente coronario, a pesar de no presentar la queja principal de dolor de pecho. Dolor en cualquier otra parte Las fibras nerviosas que reciben información de vuelta al sistema nervioso central se dividen en somáticas o viscerales. Las fibras somáticas inervan la piel y huesos, por ejemplo. Las fibras somáticas conectan en el sistema nervioso central en puntos específicos. Esto le permite al cerebro concluir de forma clara dónde es el lugar donde proviene la señal de dolor. Es fácil para el paciente con una fractura de una costilla especificar cuál punto en el pecho es que le duele. En cambio, las fibras viscerales conectan en el sistema nervioso central en múltiples puntos. Esto hace que a veces el paciente no pueda especificar dónde es el origen del dolor, o viceversa, manifestar el dolor en otro lugar en vez de donde verdaderamente se originó. Por ejemplo, el dolor por isquemia coronaria puede manifestarse como dolor de abdomen, de espalda, de cuello, o de mandíbula. Todos estos son equivalentes de dolor de pecho. Signos no específicos Como si fuera poco, signos tales como debilidad general y dificultad para respirar pueden ser también signos equivalentes de dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria. Historial médico no es determinante El historial médico es importante, pero no descarta la posibilidad de que sea un evento coronario. El hecho de que un paciente haya sido evaluado previamente por enfermedad coronaria no descarta que pueda tenerlo. Evaluación y manejo del paciente El EKG de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante recordar que usted no está haciendo el EKG exclusivamente porque usted crea que el paciente está infartando. Usted lo está haciendo también cuando no puede descartar que la manifestación pueda ser coronaria. Por lo tanto, los EKGs de los pacientes con equivalentes de dolor de pecho pueden revelar tremendas sorpresas cuando se descubre que en efecto tiene cambios de isquemia y/o de infarto. Aprenda más sobre cómo evaluar y tratar este paciente en nuestro curso ACLS, el cual ofrecemos en ECCtrainings todos los fines de semana en Puerto Rico. Este curso es certificado por la American Heart Association.
66: Trauma penetrante: ¿transporte en vehículo privado o ambulancia?
Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante. El dogma de mover a la víctima. Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual. Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que no tengan signos neurológicos. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de cuándo NO es necesario inmovilizar al paciente de trauma. Objetivo: Controlar el sangrado El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial). El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía. Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas: El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital. El hospital seleccionado fue el apropiado. El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir. El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado. Hospital apropiado Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente. No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara. Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital "más cercano", es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado. Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz. En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al "hospital más cercano", y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2). Otra limitación del estudio El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata). Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia. No cambie la práctica pero considere oportunidades Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato. Referencias Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetrating trauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3601) https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2654239?redirect=true https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2011/04000/Unstable_Cervical_Spine_Fracture_After_Penetrating.17.aspx http://www.eccpodcast.com/hospital-mas-apropiado/ http://www.eccpodcast.com/nexus/
65: Takotsubo: ¡La gente sí se muere de amor!
La cardiomiopatía de takotsubo es un fallo cardiaco usualmente transitorio que puede imitar un síndrome coronario agudo y ocurre luego de un estresor físico o emocional significativo. Signos y síntomas típicos de un síndrome coronario agudo Dolor de pecho luego de un disturbio emocional Cambios en el electrocardiograma que sugieren un infarto Dificultad para respirar Anomalías en movimiento de ventrículo izquierdo (hipocinesis o acinesis) La cardiomiopatía de takotsubo ocurre casi exclusivamente en mujeres. El término "tako-tsubo" significa en japonés "olla de pulpo". La hipocinesia o acinesia del ventrículo izquierdo hace que el corazón tenga cierto parecido a esta olla cuando se observa por ecocardiografía. El siguiente video muestra el ultrasonido cardiaco durante y después de la resolución del síndrome: https://youtu.be/wgBPdD0v-1o Takotsubo es un imitador de STEMI La cardiomiopatía de takotsubo se manifiesta exactamente igual que cualquier otro síndrome coronario agudo. De hecho, ¡puede inclusive tener elevación en el segmento ST en el EKG! A pesar de que se ve igual que un infarto al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI), la cardiomiopatía de takotsubo no es un STEMI. Es difícil, y hasta a veces imposile, hacer un diagnóstico prehospitalario de takotsubo. El manejo inicial sigue siendo exactamente igual al de un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, según enseñado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). No es un STEMI pero puede ser fatal El hecho de que la cardiomiopatía de takotsubo no sea realmente un STEMI no significa que no sea importante. La hipocinesia o acinesia del ventrículo izquierdo en los pacientes con takotsubo hace que puedan desarrollar fallo cardiaco que puede resultar en shock cardiogénico. En este caso, la resucitación del paciente en shock cardiogénico ocurre de forma tradicional. De igual manera, el paciente puede desarrollar arritmias súbitas tales como taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. También pueden desarrollar bloqueos de conducción atrioventricular. El fallo cardiaco puede durar varias semanas y puede tardar 2 meses en recuperarse totalmente. En algunos casos se ha reportado el uso del balón de contrapulsación aórtica para mantener perfusión coronaria. Pero también hay reportes recientes (2018) de deterioro hemodinámico luego del uso del IABP cuando hay obstrucción en el tracto de salida (LVOTO). Criterios de diagnóstico de takotsubo El diagnóstico de la cardiomiopatía de takotsubo requiere tener cuatro criterios: Hipocinesis de un segmento del ventrículo izquierdo que se extiende más allá del territorio de una arteria coronaria, usualmente luego de un evento estresor Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiográfica de ruptura de placa Anomalías nuevas en ECG (elevación de segmento ST o inversión de onda T) Ausencia de feocromocitoma o miocarditis Por qué ocurre La enfermedad fue reportada por primera vez relativamente recientemente en el 1990 por Sato et al, pero aún está bajo investigación. Aunque hay varias teorías, una de las más importantes sugiere que las catecolaminas que libera el cuerpo cuando está bajo estrés sobrecargan el corazón. El segmento del ventrículo izquierdo que se afecta y deja de funcionar coincidentalmente es la parte del corazón que tiene más sensores para las catecolaminas. https://youtu.be/nBuvk59I480 Referencias https://emedicine.medscape.com/article/1513631-overview https://www.health.harvard.edu/heart-health/takotsubo-cardiomyopathy-broken-heart-syndrome http://circ.ahajournals.org/content/124/18/e460 https://www.bhf.org.uk/heart-health/conditions/cardiomyopathy/takotsubo-cardiomyopathy http://www.revespcardiol.org/es/discinesia-medioventricular-izquierda-transitoria-aspectos/articulo/13116662/
64: Guías 2018 de Accidente Cerebrovascular Isquémico
La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó el 24 de enero del 2018 su más reciente actualización sobre el manejo del accidente cerebrovascular isquémico, titulada 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proveemos un resumen de lo que usted debe saber. Para aquellos que seguimos el proceso de evaluación continua de la evidencia sobre atención cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org, sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). En este artículo revisaremos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015. Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La descripción aquí incluida no incluye las demás recomendaciones que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo. En el documento de la guía también aparecen descrito el significado de cada una de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritos luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, "IIa C-EO"). En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión. Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplase (o tenecteplase). Telemedicina para consultar con expertos Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema. Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método de asegurar cobertura y cuidado adecuado 24/7 de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. IIa C-EO La guía hace una recomendación adicional sumamente importante: La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa. Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase via consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerarada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplase previo a transferir el paciente al centro de stroke. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero. Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase IV y/o trombectomía mecánica. I B-NR Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios. El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar el alteplase IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III B-R No se recomienda el uso de resonancia magnética para excluir microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplase. III B-R Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplase IV. III B-R La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite rápidamente tomar decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio. Imágenes para tratamiento endovascular Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo. Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo). Tenecteplase vs alteplase En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplase. El alteplase se administra en una infusión que dura 1 hora. El tenecteplase, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró el tenecteplase no es superior al alteplase, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplase en pacientes con un accidente cerebrovascular leve. El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplase IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplase. Trombectomía entre 6-24 horas El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles a trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable. La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa B-R. Terapia antiplaquetaria Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días. Referencias http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158 https://www.medscape.com/viewarticle/891786 https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf
63: Cómo prevenir el paro cardiaco intrahospitalario con un equipo de respuesta rápida
En este artículo se proveen cuatro consejos fundamentales para lograr una reducción sistemática en la incidencia de paros cardiacos intrahospitalarios y un aumento en la sobrevivencia. Establezca un equipo de respuesta rápida. Si usted supiera que su paciente se va a descompensar abruptamente dentro de 18 horas, ¿qué haría usted en este momento? Probablemente usted sería agresivo en tratar la causa del problema actual y proveería todo el apoyo necesario y posible a la vía aérea, respiración y circulación para resucitar efectivamente el paciente y evitar que esa predicción se cumpla. Afortunadamente muchas veces los pacientes sí nos proveen las alertas de que esto puede ocurrir. No sabemos cuánto tiempo vamos a tener para actuar, pero los pacientes proveen signos y síntomas que alertan de que algo no está bien. El problema es que a veces esos signos y síntomas no son específicos. Muchas veces es difícil atribuir algunos de los signos y síntomas a alguna causa en particular, o por el contrario, son parte del cuadro clínico actual y pasan desapercibidos. Los siguientes signos y síntomas NO SON NORMALES y usted no debe ignorarlos: Taquicardia o bradicardia sin explicación Taquipnea sin explicación o bradipnea Hipotensión (aunque sea transitoria) Saturación < 90% (especialmente, pero no exclusivamente, a pesar de suplementación con oxígeno) Cambio en estado mental Oliguria El equipo de respuesta rápida es un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que está disponible las 24 horas del día, y los 7 días de la semana, para evaluar y atender a pacientes que muestran signos no-específicos los pacientes que están admitidos al hospital. El objetivo del equipo de respuesta rápida es prevenir el paro cardiaco. Por lo tanto, el equipo de respuesta rápida debe ser activado mucho antes. Para hacer esto, los integrantes deben tener el poder de activar el equipo de respuesta rápida. Apodere a todos los integrantes del equipo de salud. En algunos lugares inclusive el familiar o acompañante del paciente puede activar el equipo de respuesta rápida ante lo que pueda parecer como un deterioro del paciente. Habiendo dicho esto, demás está decir que todos los integrantes del equipo de salud deben tener la potestad de activar el equipo de respuesta rápida cuando tengan duda sobre lo que está ocurriendo. Es fácil pensar que hay que activar el equipo de respuesta rápida cuando se esta frente a un paciente con una pulmonía, con respiraciones en 32 por minuto, un pulso en 123 y una presión arterial de 82/32. Es probable que este paciente este en shock séptico y la intervención rápida es necesaria y obvia. Sin embargo, a veces no parece tan obvio cuando se está frente a un cuadro clínico menos desastroso. Hay que recordar que el paciente descrito antes no llegó a eso en un minuto. Aunque parezca que todo ocurrió rápido, la descompensación ocurrió gradualmente. ¿Por qué no llamaron antes? Quizás fue porque no pensaron que era tan serio, o porque no querían molestar al resto del equipo. El miedo a que piensen mal de la capacidad de uno a ejecutar las funciones puede ser un factor en aguardar antes de pedir ayuda... y no debe ser así. Por ende, es importante que se promueva una cultura de pedir ayuda cuando se entiende que el paciente pueda estar teniendo una descompensación. Usted ni siquiera tiene que estar seguro(a) de que en efecto hay algo serio ocurriendo... usted solo tiene que tener la sospecha. Esa es causa suficiente para activar el equipo. Los signos y síntomas mencionados antes son todos causas justas para activar el equipo de respuesta rápida y la institución debe promoverlo como parte de una cultura de acceso. Evite el error humano. Use listas de cotejo. Las instituciones altamente confiables son aquellas que han logrado evitar las catástrofes en ambientes donde el error humano es posible debido a los factores de riesgo y la complejidad. La complejidad de una intervención incluye la dificultad y/o la cantidad de pasos críticos que tiene la tarea. Un paso crítico es una acción que, si se realiza de forma incorrecta, puede causar daño irreparable o puede afectar toda la intervención. La intubación endotraqueal es una tarea que tiene muchos pasos críticos en secuencia. Mientras más pasos críticos tenga, mayor será la posibilidad que el operador falle en uno de ellos. Si pensamos en la cantidad de personas que diariamente se intuban por diferentes razones, la cantidad de errores potencialmente evitables es sorprendente. Aunque parezca una sobresimplificación, las listas de cotejo son una herramienta poderosa para evitar que el equipo de respuesta rápida cometa errores. Las listas de cotejo pueden evitar que se cometan errores al realizar procedimientos al paciente. También pueden ayudar a reducir errores en la preparación que debe tener el equipo. ¿Tenemos todos los equipos e instrumentos que necesitamos? En esta página puede encontrar una lista de cotejo dirigida a mejorar la seguridad alrededor de la intubación endotraqueal. Para mas información de cómo las listas de cotejo pueden ayudar a mejorar la seguridad del paciente, le recomiendo estos dos libros: Safe Patients, Smart Hospitals y Checklist Manifesto. Mida y mejore. Idealmente usted quiere data que le permita concluir: Qué está ocurriendo Cómo está ocurriendo Por qué está ocurriendo Cómo podemos mejorarlo Si usted no está midiendo lo que está ocurriendo, ¿cómo puede concluir que provee un buen cuidado? Si usted no tiene data objetiva, podemos decir que tiene un 0% de éxito en lo que sea que quiere concluir. Cuando usted analiza las métricas adecuadas, puede entender el problema al que se está enfrentando. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia. A veces en el análisis de la data se descubre que falta alguna métrica clave adicional. Un fenómeno interesante que ocurre a veces es que una vez que el equipo se enfoca en una métrica, esta comienza a mejorar. La razón es simple: creamos consciencia que esa métrica importa. Entonces, al ejecutar las mismas acciones que luego vamos a medir, estamos más conscientes de hacerlas cada vez mejor. Por ejemplo, ¿cuántas activaciones del equipo de respuesta rápida se convirtieron en un paro cardiaco? Es decir, ¿cuántas veces ocurrió un fallo en rescatar al paciente? Otro marcador puede ser ¿cuántos activaciones del equipo de respuesta rápida previnieron la admisión a la unidad de cuidados intensivos? En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo mejorar un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco. Promueva la firma de órdenes DNR cuando sea prudente. A excepción de la muerte súbita (usualmente debido a una arritmia), el paro cardiaco comúnmente no es un diagnóstico que ocurre de la nada. Usualmente es una circunstancia dentro de la condición del paciente. La muerte es parte de la condición humana y no significa, representa o implica un fracaso en el manejo clínico por parte del equipo de trabajo siempre y cuando la muerte sea la progresión natural de una condición clínica que ya no es metabólicamente viable y no hay expectativa de lograr mejoría. En estos casos, el cuidado paliativo es la solución hasta que el desenlace inevitable ocurra. Por otro lado, la resucitación cardiopulmonar es una terapia que tiene como objetivo proteger al cerebro en lo que se resuelve la causa que llevó al paciente al paro cardiaco. Si acabamos de establecer que, en determinado paciente, ya no es posible corregir la causa, entonces la resucitación cardiopulmonar se vuelve un evento futil. La comunicación entre el médico de cabecera y el paciente (o su familia) es vital para establecer cuándo se debe firmar una orden de no resucitar (DNR). Esto quiere decir que los pacientes que no tienen un pronóstico real de sobrevivencia no van a estar recibiendo una terapia que no tiene probabilidad real de éxito bajo esas circunstancias. En cambio, debemos asumir que los pacientes que no tienen órdenes de DNR firmadas tienen una alta posibilidad de sobrevivencia. La resucitación cardiopulmonar puede revertir la causa del paro cardiaco. Esto implica que las estadísticas de sobrevivencia automáticamente deben mejorar pues se está aplicando la terapia correcta al paciente correcto. Referencias http://ccn.aacnjournals.org/content/27/1/20.short https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/4/rapid-response-systems https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/31/high-reliability
62: ¿Cuál es la diferencia entre un "servicio" y un "sistema" de emergencias médicas?
Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas.Existe una gran diferencia entre un "servicio" versus un "sistema" de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas. Una dependencia del gobierno, o una compañía privada, que cuente con un despacho, unos vehículos y el personal para estos, muy bien puede ser un "servicio" de emergencias médicas y de atención prehospitalaria. Pero si usted tiene la visión de que su operación evolucione hacia convertirse en todo un "sistema", preste atención a los siguientes elementos. Punto de acceso (9-1-1) En los Estados Unidos, Puerto Rico, y muchos otros países, el número de emergencias es el 9-1-1. En otros es el 1-1-2, o el 9-9-9. Indistintamente de cuál sea el número, debe haber un método mutuamente acordado para solicitar ayuda. El público general debe tener que recordar solamente un solo número para pedir ayuda. La primera parte es tener el número. La segunda parte es qué pasa con la información cuando entra la llamada. Si la persona que recibe la llamada en el Centro de Emergencias 9-1-1 no es la misma persona que despacha la unidad de emergencias, debe existir un mecanismo para acortar el tiempo en que se traspasa la información. El punto de acceso al servicio de emergencias médicas no es solo para recibir información. También puede brindar información al testigo que llama. Por ejemplo, la American Heart Association recomienda que los despachadores del número local de emergencias provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP (T-CPR) usando solo las manos cuando el testigo reporta lo que aparenta ser un caso de muerte súbita. Sistema de comunicaciones Un sistema robusto de comunicaciones incluye radios base, radios portátiles y móviles con capacidad de interoperabilidad, comunicación celular, e inclusive comunicación via satélite. Las comunicaciones colapsaron inmediatamente después del Huracán María. Durante los primeros días, los canales de comunicación VHF y UHF dejaron de funcionar. Las torres de comunicación colapsaron y los servicios de comunicación celular dejaron de funcionar. La falta de energía eléctrica hizo que tampoco hubieran torres de comunicación funcionando. No fue hasta que se instalaron generadores en las torres de comunicación que las comunicaciones comenzaron a mejorar. Las comunicaciones deben ser redundantes, interoperables, y los planes alternos deben ser capaz de sostener la operación completa de forma indefinida. Cuidado clínico Existen dos tipos de pacientes: Los que necesitan atención inmediata en la escena Los que necesitan transporte inmediato al hospital Por ejemplo, un paciente con hipoglucemia necesita es azúcar, dextrosa y/o glucagón...¡tratamiento en escena! En cambio, la víctima de un infarto agudo al miocardio lo que necesita es una angioplastía. Debido a que esto no se puede realizar en una ambulancia, lo más importante para este paciente es el transporte rápido. Una de las características de los sistemas maduros es la capacidad de distinguir constantemente entre estas dos y proveer el cuidado clínico apropiado. Dirección médica La dirección médica es mucho más que el control médico. La dirección médica establece el alcance de la práctica. Por ejemplo, la dirección médica puede establecer que el sistema de emergencias médicas será de soporte vital básico (SVB) solamente, o puede establecer los mecanismos necesarios para que sea un sistema de soporte vital avanzado (SVA). Indistintamente del nivel del alcance de la práctica, deben existir protocolos o guías clínicas que establezcan las mejores prácticas ante las condiciones más comunes, así como ante las condiciones de más riesgo. Los protocolos o guías clínicas pueden requerir que el personal llame (por teléfono o radio) para pedir autorización previa. De igual manera, los protocolos pueden autorizar al personal a realizar algunas intervenciones si se dan ciertas características. Los sistemas de emergencias médicas maduros de emergencias tienen mecanismos para validar que los pacientes estén recibiendo el mejor cuidado en cada situación clínica. En estos sistemas de emergencias médicas maduros, el control médico va a querer que el paramédico llame ante cualquiera de estas cuatro situaciones: Llame al control médico si tiene una duda. Llame al control médico si quiere hacer algo que va contra el protocolo. Llame al control médico si ocurrió un evento adverso. Llame al control médico o supervisor si un paciente alto riesgo (por ejemplo, un infarto con elevación de segmento ST en el ECG de 12 derivaciones en la escena) no quiere ir al hospital. Evaluación y control de calidad El sistema de emergencias médicas debe poder evaluar lo que está haciendo, cómo lo está haciendo, y qué debería estar haciendo mejor. Para esto hacen falta indicadores de calidad (key performance indicators, o KPIs). Estos indicadores deben estar basados en el paciente, no en el proveedor. Pero existen algunos marcadores intermediarios importantes. Cuando un sistema de emergencias médicas tiene los mecanismos para establecer lo que está ocurriendo, puede identificar y entender los problemas que ciertamente va a tener en algún momento. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia. Si el sistema de emergencias médicas NO tiene los mecanismos de control de calidad, no debe estar realizando intervenciones que pongan en peligro al paciente si se ejecutan de forma incorrecta, en el momento incorrecto, bajo las circunstancias incorrectas, o en el lugar incorrecto. Un ejemplo de esto es el tema de la intubación endotraqueal prehospitalaria. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre quién debe poder intubar. En la explicación de los elementos necesarios se discute también los elementos de control de calidad. Integración de servicios de salud Aludiendo al ejemplo anterior del infarto al miocardio, el paciente con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST necesita reperfusión coronaria. Este es un ejemplo de 4 condiciones donde el servicio de emergencias médicas tiene la oportunidad estelar de influenciar el resultado final... para bien o para mal: Síndrome coronario agudo Muerte súbita Trauma Accidente cerebrovascular isquémico Sepsis El mejor servicio de atención prehospitalaria no significa nada si el paciente no recibe lo que necesita. Es posible que el servicio de emergencias médicas no tenga la oportunidad de proveer el cuidado definitivo en muchos pacientes con verdaderas emergencias médicas. Pero el servicio de emergencias médicas influencia el resultado final en *cada una* de las llamadas a las que responde al decidir la facilidad a la que responde. En este episodio del ECCpodcast se discute cómo seleccionar el hospital apropiado. Sistema de información Los sistemas de información proveen data que permite entender el problema. Como mencionado anteriormente, una vez que se entiende el problema, la solución se vuelve obvia. De hecho, hay problemas que no se identifican, o no se vuelven obvios, hasta que no se analiza la data. Hay problemas que son secretos a voces. Por ejemplo, en algunos lugares, los tiempos de respuesta son muy prolongados. Quizás la causa es que no se cuentan con suficientes ambulancias para responder al volumen de emergencias. Para poder influenciar una solicitud a su favor, usted necesita probar sus reclamos con hechos. Un sistema de información con data reciente le permite hacer esto. La data también le permite demostrar lo que usted sí ha hecho. No importa la magnitud del valor, sino lo que representó para cada una de esas personas a las que usted ayudó. Recuerde que la data más importante es la que se mide desde el punto de vista del paciente, ¡no del proveedor! Los sistemas de información permiten tabular la data que se obtiene en cada encuentro clínico. Algunos sistemas de información integran también la data de los resultados clínicos del paciente hasta su egreso del hospital, permitiendo al sistema de emergencias médicas el poder ver el efecto final de su intervención en los casos donde el SEM tiene el rol de influenciar el resultado final (ver punto anterior). Mide y mejora. Lo que no mides, no puedes mejorar. Si no mides, el norte se convierte en un blanco en movimiento. Si no sabes hacia dónde vas, todos los caminos conducen hacia "allá". Investigación en atención prehospitalaria Existen registros nacionales e internacionales. Por ejemplo, en el tema de trauma, existe el Trauma Registry. En el tema de muerte súbita, existen CARES, Get With the Guidelines: Resuscitation y ROC. Estos son ejemplos que permiten a los servicios y sistemas el agregar sus datos a los de cientos, miles, o cientos de miles de otros proveedores, servicios y sistemas en los Estados Unidos y/o el resto del mundo. A través de estos bancos de data, su sistema de emergencias médicas puede realizar comparaciones e investigación. La investigación no es solamente para demostrar que un medicamento o una intervención es mejor que otra. La investigación puede simplemente ser para comparar cómo usted ejecuta en comparación al estándar nacional, o a otra jurisdicción comparable. Este tipo de investigación interna le permite demostrarse a si mismo que usted está realizando un buen trabajo. No es suficiente decir que usted es el mejor, o que usted provee buen cuidado, o que usted salva vidas... ¡demuéstrelo objetivamente! Lo mejor del caso es que en el momento que usted empieza a medir, el siguiente paso va a ser tratar de optimizarlo o mejorarlo. Usted va a intentar hacer pequeños cambios que a la larga resultan ser cambios muy significativos. En esencia, ¡usted está haciendo investigación! En el libro The Compound Effect, el autor Darren Hardy explica cómo a veces un pequeño cambio provoca cambios a largo plazo. Por ejemplo, si un barco hace un giro de 1 grado hacia un lado u otro, luego de un día navegando va a estar en un lugar muy diferente. Quizás no cuesta mucho esfuerzo hacer ese pequeño cambio, pero, si se sostiene, puede tener grandes efectos a largo plazo. Demás está decir que los sistemas de información juegan un papel protagónico para otras tareas tales como protección legal y facturación de servicios prestados. Sistemas de educación El resultado de hacer todo lo antes mencionado va a requerir educar al personal. No se puede exigir al personal que haga algo que no ha sido enseñado primero. No es suficiente enseñarlo. Es necesario también validar que la persona lo ha comprendido y aprendido. El contenido a enseñar puede ser la combinación de muchas cosas. Por ejemplo, puede incluir cursos que son requeridos por el gobierno local, por ejemplo, cursos tales como BLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc. Pero también puede incluir cursos, charlas, conferencias o prácticas que resultan de las deficiencias que se hayan identificado anteriormente gracias a los mecanismos internos de control de calidad. Estos pueden ser tan o más importantes que los mismos cursos mandatorios. En base al alcance de práctica que haya establecido el sistema de emergencias médicas (soporte vital básico o soporte vital avanzado), es posible enumerar un número de intervenciones fundamentales (tanto a nivel de SVB como de SVA) que el personal debe ser capaz de realizar de forma consistente. Algunas de estas son rutinarias, pero otras ocurren esporádicamente. Cuando una intervención tiene el riesgo de causar daño, es necesaria hacerla, pero se realiza infrecuentemente, es necesario mantener un portfolio del número de veces que se realiza. Si el proveedor no realiza cierta cantidad de esas intervenciones en un tiempo razonable, es necesario entonces llevar al proveedor a un ambiente clínico donde tenga la oportunidad de hacerlo, o realizar una simulación que pueda medir de forma adecuadamente los pasos críticos necesarios para su ejecución. Un ejemplo de esto es la intubación endotraqueal. Si el proveedor no realiza cierta cantidad al mes, al semestre, o al año, es posible llevar al paciente a un quirófano para que la realice en un ambiente controlado. Sin embargo, las oportunidades para realizar prácticas de intubación endotraqueal en un ambiente controlado como este son cada vez más escasas. Por esta razón, los sistemas de emergencias médicas están recurriendo a la simulación de alta fidelidad. Cuando un proveedor no cumple con estos requisitos, es posible que la dirección médica limite las intervenciones que puede o no hacer. A esto se le conoce como credencialización, y es un proceso independiente al licenciamiento por el estado. El proveedor puede estar licenciado por el gobierno para trabajar, pero el Director Médico con jurisdicción es el que determina su empleabilidad. Finanzas El sistema de emergencias médicas debe ser auto-sostenible. Este ha sido el reto durante los pasados 50 años de historia del concepto de atención prehospitalaria como lo conocemos hoy día. En un extremo tenemos los sistemas que existen en jurisdicciones con una alta capacidad de reembolso, y que son parte de redes más grandes con acceso a inventarios de equipos y recursos que pueden ser redistribuidos según necesarios Aún nos queda mucho camino por recorrer pues muchos sistemas de salud no proveen reembolso por servicios médicos, sino más bien por el "transporte". Apenas en el 2017 la primera aseguradora en los Estados Unidos aceptó el reembolso de servicios médicos sin transporte. El progreso en este aspecto está íntimamente ligado a la legislación y regulación que aplique en la jurisdicción. Legislación y regulación En inglés, el término "advocacy" significa abogar por el apoyo público, y proveer recomendaciones acerca de alguna causa o política. Como parte del rol de promover el progreso de la profesión, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) tiene un "Advocacy Committee", o comité de promoción que dedica a coordinar los esfuerzos a nivel federal de las causas nacionales que impactan la profesión. Aunque pueden existir organizaciones y asociaciones locales que ayuden a enviar un mensaje uniforme, estas organizaciones y asociaciones están compuestas en primera instancia de individuos que firmemente creen en la causa. En segundo plano, pero no menos importante, están las entidades de gobierno y las compañías privadas que están comprometidas en llevar un mismo mensaje ante el público general y ante todas las otras dependencias y entidades concernidas. Ninguna industria quiere más regulación de la que necesita. Aunque la regulación y el marco legal son necesarios, la misma industria debe presentar sus propios estándares de calidad y regirse por el mejor nivel de cuidado posible a los pacientes mientras a la misma vez se es financieramente responsable. Lo opuesto sería proveer el mínimo cuidado necesario que una ley o reglamento establece. El llamado a la acción es a que los mismos sistemas de emergencias médicas sean los que marquen la pauta que los otros deben seguir, y que las aseguradoras tomen nota, en vez de al revés. Recursos humanos El recurso más importante que tiene una organización es su gente. Esa es la razón por la cual el tema de los recursos humanos está casi a lo último. Un sistema de emergencias médicas que tenga los componentes antes mencionados bien instalados y funcionales podrá proveer un mejor ambiente de trabajo a sus recursos humanos. En adición a un seguro médico, el sistema de emergencias médicas debe contar con los siguientes elementos de apoyo a sus personales: Equipo de protección personal Acceso a vacunas requeridas Cultura justa Cultura de seguridad y práctica de prevención de lesiones Debriefing luego de incidentes críticos Prevención y educación al público Ahora si... ¡el último punto! No es el menos importante... es el más importante. Es la razón por la cual estamos aquí. El sistema de emergencias médicas no existe para darle trabajo a los paramédicos. Existe para darle mejor calidad de vida a los ciudadanos. El trauma es prevenible. El sistema de emergencias médicas debe ser una de las voces más prominentes en las campañas de prevención. Algunas de las campañas más notorias son: Uso de cinturón de seguridad Uso de casco al correr bicicleta o motocicleta No disparar balas al aire Respetar límites de velocidad, No textear y conducir No conducir bajo efectos de alcohol y drogas No usar velas en la casa No fumar en la cama Instalar detectores de humo Corra, escóndase, pelee Control de sangrados RCP usando solo las manos Otras Las campañas de educación también pueden servir para orientar al público de otros servicios que están disponibles en vez de llamar al 9-1-1. Por ejemplo, servicios de adicción a drogas y alcohol, líneas de servicios para víctimas de depresión, y otros. Conclusión El sistema de emergencias médicas no es estático. Es dinámico, es decir, cambia con el tiempo según las necesidades. Es posible y probable que en el futuro cercano los sistemas necesiten adaptarse inclusive para expandir sus operaciones o cubrir otras necesidades de forma más efectiva. ¿Falta algún otro componente en esta lista? ¡Comparta sus sugerencias con nosotros y con sus compañeros! Referencias https://www.emsworld.com/article/10320174/what-prehospital-care-system-needs
61: Lesión cerebral traumática
El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto. Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos "trauma a la cabeza" cuando en realidad deberíamos ser más específicos... lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico. Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracranial aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral). El curso de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña el manejo y resucitación de este paciente. Presión intracranial El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos. El aumento en la presión intracranial va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre... es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie. Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) - (presión intracranial) Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza. En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracranial. La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracranial se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracranial tiene que ser un valor pequeño. Si la presión intracranial aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial. Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracranial. El aumento en la presión intracranial va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más. Herniación cerebral El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracranial insostenible, es la herniación cerebral. La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal. Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia. Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación. https://youtu.be/bA1OOQ4gkdc Hipoventilación provoca vasodilatación Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae. Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracranial. Mayor aumento en la presión intracranial provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracranial, que a su vez... provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral. ¿Cómo se vería el paciente? En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando. Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente) Hipertensión Patrón respiratorio alterado Bradicardia Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral. La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria. Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes. El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida. https://youtu.be/eAx4fxy7WbA https://youtu.be/VkuxP7iChYY Triada de Cushing El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue: Hipertensión Bradicardia Respiraciones irregulares ¿Lesiones visibles? La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro. Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache). https://youtu.be/yRg6IbwuytE https://youtu.be/MjYXoWHWQWk No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma. El paciente con aumento en la presión intracranial va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía. La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea. Fundamentos del tratamiento CPP = MAP - ICP Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado. ICP - Presión intracranial elevada El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracranial. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato. Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracranial. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más. El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracranial. De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracranial. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracranial seguramente aumentará la presión intracranial. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo. Otra causa común de aumento en presión intracranial es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracranial. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran. Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracranial. Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracranial. Presión sanguínea La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea. Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión. Controle cualquier sangrado activo. Lesión primaria y ¿secundaria? La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracranial. La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracranial. Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente? La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte. Vía aérea La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación. El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son: Hipoxia Hipercarbia Hipotensión La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente. Ventilaciones La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2. La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracranial y por ende la muerte del paciente. La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral. La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracranial. El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracranial. Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg. Circulación Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba. Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg. Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraniales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos. Métodos de monitoreo El monitoreo invasivo de la presión intracranial probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo. https://youtu.be/q7nJEMyqWwo La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracranial. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro. Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracranial. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación. Conclusión La fórmula de CPP = MAP - ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado. Referencias Brain Trauma Foundation PHTLS
60 - Actualización 2017 en Resucitación Cardiopulmonar (BLS / SVB)
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco. Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS) Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast. https://youtu.be/VZa9QurNmyg Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%. Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP. Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir "fuerte" porque el beneficio supera por mucho los riesgos. La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar. Compresiones continuas En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles). Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente). La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)... y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar). El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas. Resucitación cardiopulmonar por testigos Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I. Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa RCP por servicio de emergencias médicas Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa. Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb Referencias 2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
59: Revisión Continua de las Guías de la American Heart Association
Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento. ¿Qué es ILCOR? ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association. La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS). El proceso fue diferente en el 2015. Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados. Debido a que las Guías 2015 no revisaron absolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010. En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.
58: Huracán María en Puerto Rico
El Huracán María pasará a la historia como uno de los peores desastres naturales en la historia de los Estados Unidos de América y de Puerto Rico. Todo desastre pasa por 4 fases. Las 4 fases de un desastre son: mitigación, preparación, respuesta y recuperación. Al momento de escribir este artículo han pasado 90 días (12 semanas y 6 días) desde el embate del 6 de septiembre del Huracán Irma, del cual nunca nos recuperamos por completo, y luego del Huracán María el 20 de septiembre del 2017. Esta es nuestra historia. 6 de septiembre del 2017 - Irma El Huracán Irma, con vientos de 185 millas por hora, pasó al norte de Puerto Rico el 6 de septiembre del 2017. Aunque el ojo del huracán no tocó tierra, el 100% de la isla tuvo vientos de tormenta tropical, y el área noreste de Puerto Rico, incluyendo el área metropolitana donde nos encontramos, tuvieron vientos de fuerza de huracán. Uno de los primeros efectos visibles de la tormenta es el colapso del servicio de energía eléctrica. Afortunadamente el Huracán Irma no colapsó torres principales de transmisión eléctrica por lo que se estimaba que la recuperación sería relativamente rápida. Aunque la gran mayoría de la isla recuperó el servicio eléctrico, la Autoridad de Energía Eléctrica declaró que habían unos "bolsillos", o lugares donde el servicio eléctrico no había sido establecido aunque a su alrededor sí. Aunque no tuvimos daños estructurales en ECCtrainings luego del paso del Huracán Irma, el servicio eléctrico en las oficinas de ECCtrainings, y en muchos otros lugares, nunca se restableció luego del Huracán Irma. Aunque recurrimos a instalar un generador eléctrico para poder reanudar las operaciones, ya tenemos el récord del apagón más largo en la historia reciente del mundo. El récord anterior lo tenía Nueva Zelanda con 66 días sin electricidad. 20 de septiembre del 2017 - María Este reportaje provee una mejor descripción de lo ocurridol. Este próximo video fue parte de la evaluación inicial de daños alrededor de la isla: Escala Saffir Simpson El Huracán María arropó a Puerto Rico el 20 de septiembre del 2017 con vientos de 155 millas por hora. En la Escala Saffir-Simpson, un huracán categoría 5 comienza con vientos de 156 millas por hora. Técnicamente, por 1 milla por hora menos, el Huracán María fue categoría 4. Lección #1: "Resiliency" (¿resistencia?) Google define la palabra "resiliency" como la capacidad de recuperarse rápidamente de alguna dificultad. La traducción literal de Google Translate es "resistencia" sin embargo esta palabra no necesariamente incluye la fortaleza y la elasticidad que implica poder resistir y luego recuperarse de un desastre. Aquellos individuos y empresas que no pudieron adaptarse a los retos de una forma cuasi-permanente probablemente nunca pudieron sobrevivir la fase de respuesta al desastre. Puesto en palabras simples: si usted no puede sostener su plan actual de forma indefinida, su plan no va a funcionar en esta crisis. Lección #2: Generación autosuficiente de energía eléctrica La energía eléctrica es el "talón de Aquiles" de toda la sociedad actual. Es increíble cómo el colapso total del servicio eléctrico provocó que todos los demás servicios esenciales fracasaran de forma instantánea. La mayoría de los apagones duran solamente un par de horas. La mayoría de la infraestructura crítica cuenta con métodos de redundancia, sin embargo estos métodos de redundancia están diseñados para operar de forma temporal, por ejemplo, solo un par de horas. El sostenimiento de operaciones de emergencia requiere no solo de equipamiento especial sino de una infraestructura de apoyo que no necesariamente existía. Esto fue, ha sido, y continuará siendo una oportunidad de negocio para las compañías que puedan suplir la demanda. Puesto en palabras simples: si usted no tiene un generador eléctrico en este momento en Puerto Rico, usted está sufriendo. Lección #3: Las comunicaciones tienen que ser redundantes. Las comunicaciones colapsaron. La mayoría de las personas hoy día no tienen teléfonos de línea fija. La mayoría de las personas solo cuentan con teléfonos celulares. Todas las compañías de servicio celular tuvieron problemas significativos. Las personas se detenían a la orilla de la carretera cuando los teléfonos volvían a la vida una vez recibían señal de alguna torre cercana con servicio. Los teléfonos satelitales están diseñados para funcionar aún en las condiciones más austeras, pero hay algunas consideraciones importantes. En primer lugar, el recipiente de la llamada debe tener señal de teléfono, o un servicio satelital similar, para que la llamada pueda concretarse. Una opción robusta puede ser que cada miembro de la familia cuente con su propia unidad satelital con capacidad de mensajería ilimitada, como lo es este teléfono de Garmin. Conclusión Este artículo no se escribió al final de la crisis. La recuperación es la fase más larga y más costosa de un desastre. Aunque ninguna época del año es mejor o peor para un desastre, llevamos una cuarta parte del 2017 sufriendo el peor desastre natural en tiempos modernos, y hay todos los indicios de que esto continuará por una parte del 2018.
57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena. En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro. El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital. Este artículo es parte de una trilogía. Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente. Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves. La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho. Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia. Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente. Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho... pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente. La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital. Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar. Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios. Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva. Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre. El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado. Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre. Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación. Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender. Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente. Mito: El hospital cuenta con más recursos. Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos DEPENDE. Contéstese estas preguntas: ¿Cuál es la causa del paro cardiaco? ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa? ¿Dónde se consigue este tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo? ¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente? Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente. El problema a veces es entender cuál es el problema. El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto. Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye: Hipovolemia Pnemumotórax a tensión Tamponada pericárdica Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco. DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco. El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo. Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo. Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa? https://youtu.be/UK0yBWypCrg Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente. Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato. Hipoxia Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena. Hipovolemia Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: "yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre". El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta. Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena. Hidrógeno (Acidosis) Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena. Hipotermia El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados. Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía. Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente. Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital. Hiperkalemia El manejo del nivel alto de potasio se basa en: Estabilizar la membrana con calcio Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol) Eliminar el potasio (idealmente diálisis) Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión... y eso puede hacerse en la escena. Toxinas El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco. Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR. Pneumotórax a tensión Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica. Tamponada pericárdica Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía. Trombosis pulmonar y coronaria Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato. Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente. Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital. Conclusión Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario. Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva. Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda. ¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?