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86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico
El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre. En trauma hay 4 preguntas esenciales: ¿Cuál es el problema del paciente? ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema? ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento? ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí? De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es: Detener el sangrado El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado. Restablecer el volumen circulante La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo. Mantener la composición normal de la sangre El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados. La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes. El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo! A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en: Resucitación controlada con cristaloides Resuscitación hemostática con productos sanguíneos Control inmediato del sangrado JAMA 2015 (PROPPR) - Transfundir 1:1:1 El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides. Sangre... ¡ahora! El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT. En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo. Sangre... ¿ahora? El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia. Entonces, el balance quedó así: NEJM 2018 (PAMPer) - Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto. Lancet 2018 (COMBAT) - Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10. La diferencia está en el tiempo de transporte El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer. Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio. Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra. Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al "hospital" o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema. Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas. Cristaloides en trauma Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo. Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar. Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre. ¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo? Referencias Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12 Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. https://www.ecctrainings.com/85-que-es-un-protocolo-de-transfusion-masiva/ Salim Rezaie, "REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma", REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.
85: Protocolo de transfusion masiva
Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término "transfusión masiva" consiste en la transfusión de: 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o 5 unidades de sangre en menos de 3 horas Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente. El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico. Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban: 3 unidades de sangre en 1 hora, o 4 componentes sanguíneos en 30 minutos ¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva? Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva. Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad. La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión: Presencia de trauma penetrante FAST positivo Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes: Puntuación ABC de dos o más Inestabilidad hemodinámica persistente Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización Transfusión en el cuarto de reanimación Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado. ¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos? La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es: Detener el sangrado El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado. Restablecer el volumen circulante La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo. Mantener la composición normal de la sangre El término "sangre" es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados. La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes. El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución...¡los estás diluyendo! ¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico? Sangre completa Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1) Cristaloides El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa. El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1. La triada fatal del paciente que está sangrando es: Acidosis Hipotermia Coagulopatía La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no. Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad. ¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva? Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo. No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas. Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia. ¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva? Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya: Criterios de activación del protocolo de transfusión masica Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos Metas de transfusión Uso de adyuvantes durante la transfusión Terminación de la transfusión Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva Algunas recomendaciones específicas incluyen: Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado. Logística del protocolo El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos. El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica: 3U de sangre completa Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4 Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL) Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí. https://youtu.be/mv7ljhJoci8 Adyuvantes durante la transfusión masiva Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2. Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina. Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas. Monitoreo durante transfusión Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos: Temperatura > 35C pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol Calcio > 1.1 mmol/L Hemoglobina Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal) PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L INR ≤ 1.5 Monitoreo de complicaciones Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas: Coagulopatías Hipocalcemia Complicaciones trombóticas ARDS Sobrecarga de volumen Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI) Reacciones hemolíticas Muerte Hipocalcemia La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva. El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula. El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio. El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio. Protocolo de transfusión masiva en acción El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva: https://youtu.be/90VaiaA5xVs Y ahora el protocolo en acción... https://youtu.be/-LHybRRt_AU ¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva? Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua. Existen dos razones principales para detener el protocolo: Se logra detener el sangrado de forma definitiva. La resucitación del paciente es futil. Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son: Hgb ≥ 10 g/dL PT < 18 segundos Plaquetas > 150 x 10ˆ9 Nivel de fibrinógeno > 180 g/L Hay vida después del protocolo de transfusión masiva Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva. Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte. Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional. Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora: INR aPTT Niveles de fibrinógeno Hgb y Hct Conteo de plaquetas Calcio Gases arteriales Monitoreo de calidad Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen: Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado Taza de desperdicio de productos sanguíneos Referencias https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203 http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ]. http://www.eccpodcast.com/6/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236 https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/ https://litfl.com/massive-blood-loss/
84: Cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación
La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente. El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación. Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento. La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación... pero no es el único y no necesariamente es el mejor. Aunque es tentador sugerir que la intubación es la "mejor" forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas: 76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3 75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2 74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1 17 – ¿Quién debe poder intubar? Intubación en Secuencia Rápida Cómo saber si la vía aérea es un LIMÓN? Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación. Paro cardiaco peri-intubación Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son: Hipoxemia Hipotensión Acidosis Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación. Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones. Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía. Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos. Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo. Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como "delayed sequence intubation", o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa. Más allá del "100%" El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente "llegar a 100%" sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía. Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva. Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe. En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto. Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso. Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia. En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar. Para todo debe haber tiempo La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera). Esto resume mi posición en el 2019. Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico. Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo... no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital. Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto. En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado. ¿No puede ventilarlo? Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica. Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación. No se trata solamente de la experiencia del operador. Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de "poder" sino de "deber". Cuando se discute la "experiencia" del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía. De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor! Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos. Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática. Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo. Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias. Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación. UMEM Back 2 Basic Series: Your Simple RSI Checklist - SOAP ME Neonatal Intubation Checklist First 10 EM: Emergency Airway Management Part 3: Intubation - the procedure Intensive Care Society's Invasive Procedure Safety Checklist: ITU Intubation 5MinuteAirway: Intubation Checklist Rapid Sequence Induction Tutorial ACEP Now: An Intubation Checklist for Emergency Department Physicians Paediatric Emergencies: Pre-Intubation Checklist APLS Intubation Checklist Pre-Intubation Checklist Resus Review: Rapid Sequence Intubation Checklist EMCrit EMCrit Additional Resources Resus.Me Intubation Checklist Emergency Medicine Updates: EDICT v13 LITFL: Own the Airway (no es un checklist pero un excelente tutorial) Alfred ICU Intubation Checklist Vortex Approach Emergency Care Institute (New South Wales): Airway Checklists Difficult Airway Society: DAS ICU Intubation Guidelines Emergency Intubation Checklist Conclusión Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación. Referencias https://www.emsworld.com/article/12205472/revista---oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar https://www.ics.ac.uk/AsiCommon/Controls/BSA/Downloader.aspx?iDocumentStorageKey=c5f9797f-64c9-4e6a-ae49-dfcd830c1a32&iFileTypeCode=PDF&iFileName=ITU-Intubation-LocSSIP-checklist https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607 https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1
83: Stroke 2019: ¿Debemos EXTENDer la ventana a 9 horas para administrar tPA en pacientes que tienen un WAKE-UP stroke?
Un estudio publicado el 9 de mayo del 2019 en el NEJM por el equipo de investigadores EXTEND sugiere que la ventana de pacientes con eventos o accidentes cerebrovasculares puede ser extendida hasta 9 horas desde el inicio de los síntomas. WAKE-UP + EXTEND Estos hallazgos son consistents con las conclusiones de los investigadores del estudio WAKE-UP Stroke, publicado eL 16 de agosto del 2018 en el NEJM, que determinaron que, en pacientes con un accidente cerebrovascular de tiempo indefinido y con un déficit neurológico desproporcional a las manifestaciones clínicas, versus un grupo control que recibió un placebo, sí hay un resultado funcional significativamente mejor en pacientes que reciben alteplase que los que no recibieron alteplase. ACV de tiempo indefinido El escenario ideal para un paciente con un accidente cerebrovascular es la paciente que tiene un evento cerebrovascular isquémico presenciado por testigos que inmediatamente llaman al servicio de emergencias para que la paciente sea transportada a un hospital que de inmediato realice una tomografía computarizada y logre reperfundir el cerebro en el menor tiempo posible. El problema con muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares es que no llegan a tiempo al hospital apropiado. Peor aún, llegan a un hospital que no tiene la capacidad de trombolizar un paciente. La coordinación del referido puede tomar horas. Aunque el hospital que refiere puede, en muchas ocasiones, comenzar el tPA y luego referir al paciente, si esto no ocurre, el paciente está en peligro de llegar al límite establecido de 4.5 horas. Peor aún, hay pacientes que se despiertan con un ACV (wake-up stroke). Automáticamente no hay forma de definir a qué hora comenzó ya que el paciente pudo haber iniciado los síntomas hace 5 minutos ó 5 horas. Los estudios DAWN, Wake-Up y EXTEND usaron diferentes puntos de referencia para establecer el inicio de los signos y síntomas del ACV. Sin embargo, en los tres estudios queda claro que los pacientes recibieron las intervenciones mucho más tarde del tiempo máximo actualmente recomendado de 4.5 horas. Isquemia versus necrosis Una disminución en el flujo de sangre con oxígeno (isquemia) que sea limitada o transitoria posible y probablemente no tenga consecuencias duraderas. Pero, cuando la isquemia persiste, el tejido sufre e inclusive se lesiona. La lesión significa que el tejido está dañado, pero no está muerto. Si se trata, puede recuperarse. Si no se trata, la lesión evoluciona a muerte del tejido (necrosis). El objetivo de la reperfusión, ya sea con trombolíticos o mediante trombectomía mecánica, es restablecer el flujo para que el tejido pueda regresar a su estado normal y evitar la necrosis. Si ya hay necrosis de tejido cerebral, no tiene sentido reperfundir porque no hay tejido que salvar. Ya no está evolucionando... ya se murió el tejido. Puede tomar hasta 12 horas que comience a ocurrir necrosis. Puede ocurrir antes, o puede ocurrir después. El objetivo es poder reperfundir a todo aquel que todavía tenga cerebro salvable. La pregunta es: ¿es seguro y efectivo? El uso de tPA está asociado a un aumento en la incidencia de sangrados, incluso hemorragia intracranial, que puede ser letal. Por lo tanto, hay unos criterios de inclusión y exclusión establecidos para definir qué pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico es elegible para recibir un trombolítico. Guías más recientes versus estudios más recientes La American Heart Association publica guías para el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular. Estas guías son creadas luego del análisis de la evidencia publicada hasta la fecha y consisten en el consenso de lo que la evidencia recomienda. Las guías están basadas en los estudios, como este, que son publicados a veces inclusive años antes. La guía más reciente de la AHA para el manejo temprano del evento cerebrovascular recomienda el uso de tPA no más tarde de 4.5 horas, establecido según la última hora en que se constató que el paciente estaba neurológicamente normal. Las guías más recientes también discuten la posibilidad de realizar una trombectomía hasta 24 horas luego del inicio del stroke siempre y cuando el déficit neurológico sea desproporcional al volumen del infarto en imagen. En otras palabras, la imagen del accidente cerebrovascular clínicamente infartadas pero que no muestran hipodensidad. Esta recomendación de las guías 2018 sobre el uso de trombectomía 24 horas luego del inicio del accidente cerebrovascular está basada en la evidencia del estudio DAWN publicado en enero del 2018. El estudio EXTEND es importante porque sienta las bases para nuevas recomendaciones futuras sobre el uso de tPA en accidente cerebrovascular. En el episodio 64 del ECCpodcast discutimos estas guías en detalle. Imagen versus realidad Volvamos a nuestra discusión de isquemia versus necrosis. La tomografía axial computarizada (TAC) de un accidente cerebrovascular isquémico cuando acaba de iniciar es normal ya que todavía no ha ocurrido necrosis. Cuando hay necrosis en un accidente cerebrovascular isquémico, la TAC muestra áreas de hipodensidad (manchas negras). Esas áreas de hipodensidad sugieren que el tejido ya no es salvable. Las guías actuales están basadas en el uso de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, el uso de resonancia magnética (MRI) puede ayudar a definir qué pacientes tienen tejido salvable. Este tutorial muestra cómo evaluar radiológicamente un accidente cerebrovascular isquémico. Debido a que un infarto en cada área del cerebro produce manifestaciones clínicas atribuíbles a dicha área, el hecho de que un paciente tenga manifestaciones clínicas es el primer indicador de un evento en evolución. En otras palabras, si el paciente tiene signos y síntomas clínicos de un accidente cerebrovascular pero la imagen demuestra que la área clínicamente afectada todavía no está en necrosis, es posible que el accidente cerebrovascular está todavía en evolución. Entonces, según los estudios WAKE-UP y EXTEND, la imagen puede servir para definir la elegibilidad para recibir trombolíticos en pacientes a los cuales se desconozca el tiempo que llevan teniendo signos de un accidente cerebrovascular isquémico. Esto es lo que significa la "desproporción entre la clínica y la imagen". El examen físiso clínico sugiere que hay un accidente cerebrovascular pero la imagen sigue siendo normal todavía. En conclusión...los resultados de EXTEND La puntuación promedio del NIHSS en el grupo que no recibió tPA fue de 10 mentras que en el grupo que recibió tPA fue de 12. En WAKE-UP fue de 6. Hubo un 6.2% de pacientes con sangrados intracraniales versus 0.9% en el placebo. Esto es consistente con otros estudios previos. Escala modificada de Rankin de 0 ó 1 en 35.4% de los pacientes en el grupo de tPA versus 29.5% en el grupo del placebo. Referencias https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813046?query=featured_home https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442 http://www.eccpodcast.com/64-guias-2018-de-accidente-cerebrovascular-isquemico/ https://www.mdcalc.com/tpa-contraindications-ischemic-stroke https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000158
82: Retos en el desarrollo del servicio de emergencias médicas en Argentina - Entrevista a Maria Renata Pierini
En este episodio entrevistamos a la Dra. Maria Renata Pierini de Argentina.
81: Entrevista a Luciano Gandini
En este episodio entrevistamos a Luciano Gandini, de Argentina.
80: Vasopresina en Shock Hipovolémico - Entrevista a David Olvera
En este episodio entrevistamos a David Olvera quien es el Director de Investigación de Air Methods. Los siguientes enlaces sirven de referencia para la discusión de vasopresina en shock hipovolémico: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0300957219300966 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10960389 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18410871 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17378791 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01611935 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16424725 http://www.anaesthesia.med.usyd.edu.au/resources/lectures/pforrest/Vasopressin%20Protocol.htm
79: Rol del Coordinador de Enfermería - Entrevista a Jorge Gonzalez, RN BSN EMT-P
En este episodio del ECCpodcast entrevistamos a Jorge Gonzalez, enfermero y paramédico, acerca de su trayectoria, experiencia y lecciones aprendidas en diferentes roles tanto como proveedor, como educador. Jorge es uno de nuestros instructores en ECCtrainings, y también es un amigo de hace muchos años. Ha tenido la oportunidad de desarrollarse en diferentes áreas dentro del campo de cuidado crítico como parte de su interés y capacidad auto-didacta. En este episodio conversamos acerca de varias de sus experiencias y cómo su perspectiva como proveedor le ha ayudado en el desarrollo de los equipos de trabajo donde ha tenido la oportunidad de trabajar, tanto en Puerto Rico como en Florida.
78: Por qué deben tener un Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas - Entrevista al Jefe Juan Cardona
Todos los servicios de emergencias médicas deben contar con un Director Médico. La figura del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas es fundamental, según Juan Cardona, quien nos concedió una muy interesante entrevista para este episodio. Juan Carlos Cardona es el Jefe de División de Servicios de Emergencias Médicas del Coral Springs - Parkland Fire Department, en Florida, Estados Unidos de América. Dónde buscar al Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas En este episodio, el Jefe Cardona nos relata cómo su departamento realizó la búsqueda de candidatos a Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas, y por qué deseaban buscar a un médico de alto calibre para que los ayudara a mejorar su sistema hasta convertirse en un sistema de alto rendimiento. La búsqueda resultó en la contratación del Dr. Peter Antevy, quien los ha ayudado no solamente en las actualizaciones de sus protocolos para incluir procesos novedosos como al intubación en secuencia retrasada, sino que también ha logrado mejorar las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco de un 8% inicial a un 38%. Preparación del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas El Curso de Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas de la National Association of EMS Physicians va a ser ofrecido durante la siguiente edición del Congreso EMS World Americas. Juan Carlos Cardona puede ser contactado a través de www.coralsprings.org.
77: Efecto de la RCP en los testigos
¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).
76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3
Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores. Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle: Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días. Control de Daño vs. Control Definitivo En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida. Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas. Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos. No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia. La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo. Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM) En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use. Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente. Carga cognitiva durante el paro cardiaco La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar. Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible. Dominio avanzado de destreza básica La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla. Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla. Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART) Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco. Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal: Tubo laríngeo: 90.3% Tubo traqueal: 51.6% En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal: 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%) Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%) Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer (1.8% vs 0.7%) Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%) Pneumotórax (7.0% vs 3.5%) No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea. Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3% En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito. Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades. Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real. Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones. Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico. Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario. En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia. Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2) Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos. ¿Esto me aplica a mi? Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: "esto no me aplica porque yo intubo mejor". Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal. Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real! No se está comparando los dispositivos sino las estrategias Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo "nuevo". Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios. Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal. Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%. El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso. Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar? Ambas estrategias tienen el mismo resultado. La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores. "Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2). https://youtu.be/OM_um-6OydE En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente: ¿Estudios que buscan no-inferioridad? Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad. Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior. Equivalencia: Los tratamientos son comparables. No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control. En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad. https://youtu.be/ht7L-1lKBYs Conclusiones ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco. La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal. Referencias Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597 Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156 Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)", First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)", First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/. Justin Morgenstern, "Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)", First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/. Lesaffre E. Superiority, Equivalence and Non-Inferiority Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):150-4. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044 https://theresusroom.co.uk/airways-2/ https://first10em.com/benger2018/
75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2
La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada. Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores: Volumen Presión Frecuencia La ventilación artificial es contra natura Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva. Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión. Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro). Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago. Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago. Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O. Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón. Volumen El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad). Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL. Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación. Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente. Presión Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva. Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O. https://youtu.be/nifX-P7Qc8E https://youtu.be/HMS-TztLPeU Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero "simple" no significa "fácil". Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso. Frecuencia Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican. https://youtu.be/0cHqXbTtRz0?t=110 Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos. Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg. Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión. Primum non nocere. La primera regla de la medicina es "primero no hacer más daño". La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando. Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva. Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión. Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración. Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta. Todos creemos que sabemos hacerlo. Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo. La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente. De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente. Lo que no se mide no se puede mejorar. Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones. Referencias Crit Care Med. 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.
74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1
El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es un tema sumamente interesante debido a las siguientes aseveraciones: El objetivo es la sobrevivencia del paciente. Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco. Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca. Todos queremos intubar al paciente. Todos creemos que sabemos hacerlo. Primum non nocere. Los estudios más recientes de cuál debe ser la estrategia El objetivo es la sobrevivencia del paciente. Lo que se está hablando aquí no es qué dispositivo maneja mejor la vía aérea, o qué dispositivo previene la aspiración mejor. El tema bajo cuestión es discutir cuál debe ser la estrategia de manejo de vía aérea durante el paro cardiaco. El equipo de resucitación debe mantener la perfusión cerebral mientras se corrige la causa del paro con el objetivo de restablecer la circulación espontánea lo antes posible. Antes de hacer cualquier procedimiento, droga o intervención durante el manejo de un paro cardiaco, pregúntese si lo que usted está a punto de hacer va a lograr cualquiera de estas dos cosas: Mantener la perfusión Corregir la causa del paro cardiaco Si la respuesta no es un rotundo SI, entonces no lo haga. Si hay duda que pueda ser beneficioso, no pierda su tiempo. Asegúrese que cada segundo cuente. No pierda tiempo haciendo cosas que tengan dudosa efectividad a menos que sea lo que usted entienda que sea lo que va a corregir la causa del paro cardiaco o que va a mantener o aumentar la perfusión. Manejo de vía aérea vs manejo del paciente completo El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es solamente una parte del manejo del paciente completo. En cambio, existen otras circunstancias donde el manejo de la vía aérea es el objetivo primario. Por ejemplo, un trauma masivo a la cara y vía aérea puede provocar que la vía aérea sea el verdadero problema que hay que resolver. Ese no es el caso en esta discusión. ¿Qué constituye el "mejor" manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco? Eso es lo que queremos averiguar, pero no podemos perder la vista global al problema: no es la vía aérea solamente sino el paciente completo. Lo mejor es el enemigo de lo bueno. -Voltaire La intubación endotraqueal puede ser la mejor manera de mantener la vía aérea "permanentemente". Sin embargo, durante el paro cardiaco los problemas del paciente van más allá de la vía aérea. Entonces, no es solamente un reto de manejar la vía aérea durante el paro cardiaco sino de orquestrar la coreografía de acciones que van a 1) mantener la perfusión y 2) corregir la causa. Si la intubación endotraqueal está asociada a unos retos que a su vez traen complicaciones en el manejo de los demás problemas del paciente, entonces, es importante entender que no podemos "desvestir un santo para vestir a otro". Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco. El objetivo del manejo tiene que ser la ventilación del paciente. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. Por lo tanto, usted TIENE que poder abrir la vía aérea de la forma que más rápida y simple posible y lograr ventilar al paciente de la forma más rápida posible. En un equipo de muchas personas, es posible que varios recursos humanos sean asignados al manejo de la vía aérea. Sin embargo, en la mayoría de los escenarios de un paro cardiaco, incluyendo el manejo intrahospitalario, los recursos son limitados. Inclusive, la persona que pudiera hacer la intubación endotraqueal resulta que es la misma persona que está sirviendo de líder. Esto puede provocar que durante la intubación endotraqueal se pierda la función del líder en la reanimación. KISS - Keep It Simple S%$#@! No sea usted el que cause problemas. Resuélvalos. Si usted no puede resolverlo, alguien más va a tener que ayudarlo y es una persona menos que podemos dedicar a mantener la perfusión cerebral y a corregir la causa del paro cardiaco. Si usted logra ventilar al paciente, usted ha resuelto el problema que nos apremia resolver durante la fase del paro cardiaco. Si su paciente necesita ventilación ahora. Existen MUCHAS formas para que usted pueda abrir la vía aérea y ventilar al paciente. Cánula orofaringea Cánula nasofaringea Ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla Succión Supraglóticos (i-Gel, tubo laríngeo, máscara laríngea, y otros) Tubo endotraqueal Vía aérea quirúrgica Otros... Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca. Es una cuestión del momento. Tenemos que intubarlo al inicio de la reanimación? Podemos mantener las ventilaciones? Los primeros minutos son cruciales. Los primeros minutos pueden ser un poco caóticos mientras van llegando los diferentes miembros del equipo y van asumiendo sus funciones. En un paro cardiaco presenciado, lograr el retorno de la circulación espontánea en los primeros minutos confiere la mayor oportunidad de sobrevivencia neurológicamente intacta. Entonces, en los primeros minutos, el equipo tiene que estar sumamente enfocado en lo que verdaderamente importa y dejar a un lado lo que puede esperar. Si se decide que el paciente va a ser eventualmente intubado, luego de los primeros minutos, el líder puede recapitular el estado de las prioridades y decidir qué intervenciones adicionales, si alguna, merecen: perfusión, tratar las causas, ventilación y vía aérea. Todos queremos intubar al paciente. Nos gusta hacerlo. Creemos que es bueno para el paciente. Las películas y la televisión nos han hecho creer que es bueno. https://youtu.be/IpoeMFH0pQ8?t=53 https://youtu.be/_GCr0RbiYtU https://youtu.be/Lx8DzlYzfCg?t=83 Las tazas de éxito en el manejo de la vía aérea varían mucho. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de quién debe poder intubar al paciente. Continúa en Parte 2...
73: ACLS 2018 - Actualización de Guías de ACLS y PALS de la American Heart Association
La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS. Resumen de los cambios Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso. No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE). No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE). Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace. Proceso de actualización Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación. Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace. Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro. Portal central de Guías American Heart Association La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org. Amiodarona versus Lidocaína El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital. De este estudio se desprende lo siguiente: No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital. Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea. Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo. Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio. Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso. Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo. Nuevos algoritmos En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes: Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son: Efecto en los libros y material de la clase Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia. Referencias Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabañas JG, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000613. Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, Hazinski MF, Atkins DL. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000612. Resuscitation. 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1. N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204
72: Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital
En un estudio publicado el 18 de julio en el New England Journal of Medicine, el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital resulta en un mayor retorno de la circulación espontánea, pero los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron peor resultado neurológico. El uso de la adrenalina o epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital ha estado en la mirilla de la comunidad científica por los últimos años debido a un creciente número de estudios que sugieren que la epinefrina está asociada a un peor resultado clínico. El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos. La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones. ¿Nos quedamos igual que antes? Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío. Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio. Más retorno de circulación espontánea Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico. Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco. Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes. Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos. 3.2% vs. 2.4% a los 30 días Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin. Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina. No hubo diferencia entre los que salieron bien. No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico. El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112. NNT = 112 Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina. ¿Cuál es la dosis ideal? Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes. ¿Mucho nadar para morir en la orilla? La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad. El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco. Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles. No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable. Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario. No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir. Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida. Lo que creo que se. La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor. Lo que yo quisiera aprender. ¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital? ¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina? ¿Esto se puede medir por tiempo? ¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol? ¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina? Referencias A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated With Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Epinephrine in Out-of- Hospital Cardiac Arrest Epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest: A critical review Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Effect of epinephrine on survival after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis Adrenaline for out of hospital cardiac arrest? Is adrenaline safe and effective as a treatment for out of hospital cardiac arrest?